A gota é a forma mais comum de artrite inflamatória, sendo uma doença ainda subdiagnosticada e subtratada.

A figura ilustra como se forma o ácido úrico a partir das purinas (substância originada da degradação de proteínas principalmente), o local onde age os principais medicamentos, forma de excreção e onde ocorre a deposição de ácido úrico nos casos em desbalanço da substância sérica.

Siglas: XO xantina oxidase; XDH xantina desidrogenase;
Uricosúrico: a exemplo a benzobromarona

Para quem é indicado o tratamento com medicamentos que reduzem o ácido úrico?

Uso de fármacos é fortemente recomentado para pacientes com gota com um dos seguintes achados: 1 ou mais tofo subcutâneo, evidência de dano radiográfico atribuível à gota ou crises frequente de gota (pelo menos 2 anualmente)

Tem recomendação condicional de iniciar o tratamento para pacientes com menos de 2 crises de gota por ano.

Na primeira crise de gota da vida do paciente é recomendado iniciar o tratamento para os seguintes pacientes: doença renal crônica (DRC) em estágios avançados, ácido úrico > 9 ou litíase por ácido úrico.

Qual medicamentos devemos iniciar?

O tratamento com alopurinol como medicamento de primeira escolha para todos os pacientes é recomendado, incluindo os com DRC moderada ou avançada (maior ou igual ao estágio 3).

Outras opções são: febuxostate, benzobromarona e pegloticase.

Como iniciar o medicamento?

Iniciar com alopurinol 100mg/dia.

Doses frequentemente necessárias > 300mg/dia podendo chegar até a 800mg/d.

O ínicio de alopurinol com dose < 100mg e com posterior aumento titulado é fortemente recomendado em pacientes com DRC moderada/avançada. O aumento de dose pode ser feito com segurança nessa população.

Uma dose mais baixa no início do tratamento evita crises relacionadas ao início do tratamento, e geralmente são bem toleradas pelos pacientes no início, sendo preferida por eles.

Administrar profilaticamente anti-inflamatórios (colchicina, prednisona ou AINE) concomitantemente ao início do tratamento é fortemente recomendável, com indicação de se manter a profilaxia por cerca de 3 a 6 meses após o início.

Quando iniciar o medicamento?

Quando é tomada a decisão de iniciar um redutor de ácido úrico e o paciente está passando por uma crise de gota, é recomendado condicionalmente iniciar o tratamento durante a crise.

Os benefícios são: já iniciar o tratamento, pois o paciente pode não voltar para introduzi-lo, motivar o paciente a tomar o medicamento.

No entanto existe preocupações de iniciar esses medicamentos durante a crise devido a possibilidade de potencializá-la, sobre isso foi revisto artigos de revisão e observacionais, no qual não se avaliou essa piora da crise.

Qual o objetivo do tratamento?

Para todos os pacientes que iniciam o tratamento busca-se o alvo de dosagem sérica de ácido úrico para atingir um valor menor que 6 (coleta do exame a cada 2 a 5 semanas após aumento na dose do medicamento).

Qual a duração do tratamento?

Continuar a terapia indefinidamente se bem tolerada.

Quando deve-se mudar a estratégia de tratamento?

É preferível mudar para um segundo inibidor de xantina oxiadase do que associar um uricosúrico, quando o paciente mantém níveis elevados de ácido úrico sérico (acima de 6), mais de 2 crises de gota por ano ou que não tenham resolvido os tofos subcutâneos.

A mudança para pegloticase é fortemente recomendada para pacientes que falharam em manter controle sérico de ácido úrico com crises recorrentes ou tofos cutâneos não resolvidos, já tendo usado inibidores de xantina oxidase e uricosúricos (apenas para controle sérico, sem sintomas, não é recomendado).

Peculiaridades do tratamentos

Teste para o alelo HLA-B5801 antes do início do tratamento com alopurinol é condicionalmente recomendado para pacientes com descendência do sudeste asiático (Chinês, Coreano e Tailandês) e para afro-americanos devido a síndrome de hipersensibilidade.

Pacientes com cálculos renais conhecidos ou DRC estágio 3 ou mais não se recomenda o uso de uricosúricos.

Tratamento da crise de gota

Usar colchicina, AINE ou glicocorticoides (oral, IM ou intra-articular) como primeira linha para tratamento de crise de gota é fortemente recomendado.

Com eficácia semelhante e menos efeito colateral usar colchicina em doses baixas é fortemente recomendado quando for este o medicamento escolhido (0,5mg 12/12h).

Usar gelo tópico em pacientes com crise de gota é condicionalmente recomendado como terapia adjuvante.

Mudança do estilo de vida

Limitar a ingesta de álcool é recomendada para pacientes com gota, independentemente da atividade de doença.

Limitar a ingesta de proteínas é recomendada para pacientes com gota independente de atividade de doença

Praticar algum programa para perda de peso é recomendado para os pacientes com gota e que estão acima do peso ideal (diminuição de 5% do IMC foi associado a uma chance de 40% menor de recorrência de crise em comparação a quem não teve alteração de peso).

A suplementação com vitamina C não é recomendada para os pacientes com gota, independentemente da atividade de doença.

Avaliar os medicamentos de uso contínuo do paciente

Mudar o hidroclorotiazida por outro anti-hipertensivo quando possível, é condicionalmente recomendado em pacientes com gota, independentemente da atividade de doença.

A escolha pela losartana como anti-hipertensivo quando possível, é condicionalmente recomendado em pacientes com gota, independentemente da atividade de doença.

Considerações finais

Essa diretriz não reforça a ideia de manter o ácido úrico sérico em níveis muito abaixo de 6 (mesmo em pacientes com doenças mais graves), apesar de evidências mostrarem que níveis mais baixos podem diminuir o número de crises e acelerar a resolução dos tofos não existem dados de ensaios clínicos para apoiar essa afirmação (alguns autores sugerem manter em 5 o valor sérico do ácido úrico nos pacientes com tofos persistente, porém sem essa definição nesta última diretriz).

Estudos adicionais são necessários para determinar o risco da hipouricemia (alguns estudos sugeriram um risco inverso entre a dosagem de ácido úrico e efeitos neurodegenerativos).

Embora exista relação entre ácido úrico sérico e risco cardiovascular e de DRC, o benefício (ou risco) do uso de medicamentos que abaixem o ácido úrico em pacientes sem gota ainda não foi estabelecido.

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Referência

FitzGerald, JD, Dalbeth, N., Mikuls, T., Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G., Abeles, AM, Gelber, AC, Harrold, LR, Khanna, D., King, C., Levy, G., Libbey, C., Mount, D., Pillinger, MH, Rosenthal, A., Singh, JA, Sims, JE, Smith, BJ, Wenger, NS, Bae, SS, Danve, A., Khanna, PP , Kim, SC, Lenert, A., Poon, S., Qasim, A., Sehra, ST, Sharma, TSK, Toprover, M., Turgunbaev, M., Zeng, L., Zhang, MA, Turner, AS e Neogi, T. (2020), 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res, 72: 744-760