A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por trombose arterial, venosa ou microvascular, morbidade gestacional ou manifestações não trombóticas em pacientes com anticorpos antifosfolipídicos persistentes.

Desde os critérios de Sapporo, de 2006, os avanços na compreensão da SAF incluem melhor caracterização das manifestações clínicas não trombóticas, identificação do papel dos fatores de risco tradicionais de trombose em indivíduos aPL-positivos e estratificação de risco com base no perfil de aPL.

Domínios clínicos

– Macrovascular venoso

Tromboembolismo venoso: (sem explicação e confirmado por testes apropriados): incluindo, mas não se limitando a, embolia pulmonar, trombose venosa profunda das pernas/braços, trombose esplâncnica, trombose da veia renal, trombose venosa cerebral e trombose/oclusão da veia retiniana.

– Macrovascular arterial

Trombose arterial (inexplicada e confirmada por testes apropriados): Inclui (mas não está limitado a) infarto do miocárdio (trombose da artéria coronária), tromboses da artéria periférica/esplâncnica/retiniana, acidente vascular cerebral com base em definições internacionais, infartos de outros órgãos (por exemplo, rim, fígado ou baço) na ausência de trombo visualizado.

– Microvascular

Livedo racemosa (por exame físico): manchas violáceas, “em forma de rede”.

Lesões de vasculopatia livedoide ( por exame físico):pápulas dolorosas inexplicáveis* e placas purpúricas eritemato-violáceas, que podem evoluir rapidamente para vesículas ou bolhas hemorrágicas. Se rompidas, podem resultar em pequenas úlceras dolorosas ou úlceras reticuladas, confluentes, geométricas e dolorosas. Diagnóstico definitivo por biópsia, evidenciando trombose de pequenos vasos e/ou proliferação endotelial.

Nefropatia por anticorpo antifosfolipídeo (aPL) (por exame físico ou exames laboratoriais):  a) hipertensão de início recente ou deterioração de hipertensão previamente bem controlada; b) proteinúria ≥ 0,5 g em amostra de urina de 24 horas ou relação proteína:creatinina ≥ 0,5g) insuficiência renal aguda, caracterizada pelo aumento dos níveis de creatinina sérica acima do normal ou d) hematúria microscópica glomerular. Diagnóstico definitivo por biópsia renal, evidenciando microagniopatia trombótica, sem complexos imunes; podendo ocorrer também lesões crônicas vasculares renais, evidenciando microtrombos organizados arteriais ou arteriolares com ou sem recanalização, oclusões fibrosas e fibrocelulares (arteriais ou arteriolares), atrofia cortical focal, hiperplasia intimal fibrosa ou trombos glomerulares crônicos/organizados.

Hemorragia pulmonar (por sintomas clínicos e exames de imagem): sintomas respiratórios (por exemplo, dispneia, tosse, hemoptise) e infiltrados pulmonares inexplicáveis em exames de imagem sugestivos de hemorragia pulmonar. Diagnóstico definitivo por lavado broncoalveolar (com retorno hemorrágico ou macrófagos carregados de hemossiderina – >20% – ) ou biópsia pulmonar que evidencie sinais de capilarite ou microtrombose.

Doença miocárdica: infarto agudo do miocárdico sem elevação do segmento ST com cateterismo cardíaco sem obstrução associado a alterações na ressonância cardíaca (realce tardio com gadolínio, seja transmural ou subendocárdico; anormalidades em T2 ; anormalidades na perfusão por ressonância magnética) ou histologicamente por trombose dos pequenos vasos do coração.

Hemorragia adrenal ou microtrombose (por imagem ou patologia): tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) demonstrando hemorragia, ou histologicamente por trombose da microvasculatura adrenal.

– Obstétrico

Perda gestacional inexplicada antes de 10 semanas e 0 dias de gestação.

Morte fetal: precoce se entre 10 semanas e 0 dias e 15 semanas e 6 dias de gestação; 16 semanas e 0 dias e 34 semanas e 0 dias de gestação. Se não for possível realizar a análise morfológica, o julgamento clínico deve ser feito com cautela.

Pré-e grave: paciente com mais de 20 semanas de gestação com PAS ≥140 mmhg ou PAD ≥ 90mmhg associada proteinúria ≥ 0,3g ou 2+ na fita de urina + 1 dos critérios de gravidade ( PAS ≥160 mmhg ou PAD ≥  110mmhg em 2 medidas, cefaleia, distúrbios visuais, edema pulmonar, disfunção hepática, Cr >1,1 ou dobro do basal, trombocitopenia).

Insuficiência placentária grave: restrição de crescimento intrauterino associadaa pelo menos 1 característica de gravidade (teste(s) de vigilância fetal anormais, análise de forma de onda de velocimetria de fluxo doppler anormal, restrição grave do crescimento fetal intrauterino < 3 percentil, oligoidrâmnio, má perfusão vascular materna na histologia placentária).

– Válvula cardíaca

Espessamento da válvula mitral  >4 mm entre 20 e 39 anos e >5 mm para aqueles com mais de 40 anos e >3 mm para outras válvulas em qualquer idade.

Vegetação valvar: massas desgrenhadas, lobuladas ou arredondadas, normalmente localizadas no lado atrial das válvulas atrioventriculares (válvula mitral e válvula tricúspide) ou no lado ventricular da válvula aórtica, embora possa estar localizada em qualquer lado de qualquer válvula (o tamanho é altamente variável, mas geralmente <1 cm); no ecocardiograma, apesar da “textura do eco” e da localização das vegetações associadas a aPL que se assemelham à endocardite infecciosa, elas podem parecer menos amorfas, mais arredondadas e não associadas à destruição valvar, em contraste com uma verdadeira endocardite infecciosa; elas podem estar associadas à disfunção valvar (regurgitação ou estenose).

– Hematológico

Trombocitopenia: 20 a 130 mil plaquetas.

Domínios laboratoriais

1. Anticoagulante lúpico.

Procedimento em 3 etapas (triagem, estudo de mistura e confirmação) com 2 sistemas de teste de triagem (tempo de veneno de víbora de Russell diluído e um tempo de tromboplastina parcial ativada sensível). Cuidados com fatores confundidores que podem levar a resultados falsos, como uso de anticoagulante, trombose aguda ou gestação.

A positividade única pode ser relevante quando não é possível repetir.

2. Outros antifosfolípides.

Os limiares de anticorpos anticardiolipina (aCL) e anti-β ₂ -glicoproteína I (anti-β ₂ GPI) moderados (40–79 unidades) e altos (> 80 unidades) devem ser determinados com base em resultados padronizados de ensaio imunoenzimático (ELISA).

Deve haver 2 níveis de positividade de IgG/IgM aCL/anti-β ₂ GPI (positividade “moderada” e “alta”, com pelo menos 12 semano).

Avaliando o risco de trombose e cardiovascular

Se esse risco for desconhecido no momento do evento trombótico, deve-se considerar o menor peso possível.

• Alto risco para tromboembolismo venoso se o paciente tiver 1 ou mais fatores maiores de risco OU 2 ou mais fatores menores de risco.

Fator de risco maior: malignidade ativa, internação hospitalar restrita ao leito, trauma grave com fratura ou lesão medular até 1 mês antes do evento, cirurgia com cirurgia de >30 minutos até 3 meses antes do evento.

Fator de risco menor: doença autoimune sistêmica ativa ou doença inflamatória intestinal ativa, infecção grave aguda/ativa, cateter venoso central, terapia de reposição hormonal, anticoncepcionais orais contendo estrogênio, tratamento de fertilização in vitro em andamento, viagens de longa distância > 8 horas, gravidez, puerpério, imobilização prolongada, cirurgia com anestesia <  30 minutos.

• O perfil de risco cardiovascular é definido se 1 ou mas fatores de alto risco OU 3 ou mais fatores de risco moderado.

Alto risco: hipertensão arterial ( PAS  ≥ 180mmHg ou PAD  ≥ 110 mmHg), doença renal crônica (ClCr < 60 ml/minuto), diabetes mellitus com lesão orgânica ou de longa data ( DM1 ≥ 20 anos e DM2 ≥ 10 anos), hiperlipidemia com LDL 190 mg/dl.

Moderado risco: hipertensão arterial ( PAS  ≥ 140mmHg ou PAD  ≥ 90 mmHg), tabagismo atual, diabetes mellitus sem lesão orgânica e de curta duração data ( DM1 < 20 anos e DM2 < 10 anos), obesidadeMC ≥30 kg/m2), hiperlipidemia com LDL < 190 mg/dl

Critérios

Entrada: dentro de 3 anos entre os critérios clínicos e laboratoriais (antes eram 5 anos).

Em contraste com a realização de um diagnóstico, que requer a consideração de uma ampla gama de características (incluindo as raras), testes clínicos disponíveis e diagnósticos diferenciais relativos à epidemiologia em uma região específica.

O objetivo dos critérios de classificação é identificar indivíduos com características-chave da doença. Isso permite formar coortes relativamente homogêneas para a comparabilidade entre estudos e ensaios clínicos.

Esse critério possui especificidade de 99% e sensibilidade de 84%.

Experiência clínica e atenção são necessárias para atribuir critérios clínicos à SAF; como isso pode ser desafiador quando existem causas “igual ou mais prováveis”, o item em questão não deve ser pontuado.

Devido à alta especificidade, alguns grupos ficaram de fora no quesito classificação, tais como:

• Trombose em pacientes com alto risco de trombose, sem outros critérios clínicos, mesmo com pontuação ≥3 dos critérios laboratoriais.

• Paciente com 3 ou mais abortos consecutivos (<10 semanas) e/ou morte fetal precoce (10 semanas – 15 semanas e 6 dias) sem explicação, sem nenhum outro critério clínico, E pontuação de critérios boratoriais ≥3.

• 1 ou mais mortes fetais inexplicadas (16 semanas 0 dias a 34 semanas 0 dias) isoladamente, sem nenhum outro critério clínico, E pontuação de critérios laboratoriais ≥3

• Anticorpos anticardiolipina IgM (aCL) de título moderado (40–79 unidades) ou alto (≥80), ou anti-β ₂ -glicoproteína I IgM (anti-β ₂ GPI) de título moderado, com pontuação de critérios clínicos ≥3.

Referência

1. Barbhaiya, M., Zuily, S., Naden, R., Hendry, A., Manneville, F., Amigo, M.-C., Amoura, Z., Andrade, D., Andreoli, L., Artim-Esen, B., Atsumi, T., Avcin, T., Belmont, H.M., Bertolaccini, M.L., Branch, D.W., Carvalheiras, G., Casini, A., Cervera, R., Cohen, H., Costedoat-Chalumeau, N., Crowther, M., de Jesus, G., Delluc, A., Desai, S., De Sancho, M., Devreese, K.M., Diz-Kucukkaya, R., Duarte-Garcia, A., Frances, C., Garcia, D., Gris, J.-C., Jordan, N., Leaf, R.K., Kello, N., Knight, J.S., Laskin, C., Lee, A.I., Legault, K., Levine, S.R., Levy, R.A., Limper, M., Lockshin, M.D., Mayer-Pickel, K., Musial, J., Meroni, P.L., Orsolini, G., Ortel, T.L., Pengo, V., Petri, M., Pons-Estel, G., Gomez-Puerta, J.A., Raimboug, Q., Roubey, R., Sanna, G., Seshan, S.V., Sciascia, S., Tektonidou, M.G., Tincani, A., Wahl, D., Willis, R., Yelnik, C., Zuily, C., Guillemin, F., Costenbader, K., Erkan, D. and (2023), The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol, 75: 1687-1702. https://doi.org/10.1002/art.42624