A fasceíte eosinofílica (FE) é uma doença rara descrita pela primeira vez em 1974 por Shulman.

É caracterizada pela presença de edema depressível e eritema nos membros ou tronco, evoluindo com espessamento cutâneo e da fáscia subcutânea. Pode estar associada à hipergamaglobulinemia, eosinofilia no sangue periférico e fasceíte difusa na histopatologia. Geralmente ocorre em adultos entre 20 e 60 anos, com uma proporção homem-mulher de 1,5:1.

Gatilhos

O fator desencadeante mais conhecido é o exercício físico intenso e sustentado, realizado alguns dias a 1–2 semanas antes do início dos sintomas.
Outros fatores extrínsecos incluem infecção por Borrelia burgdorferi e exposição medicamentosa (estatinas, ramipril, heparina, pembrolizumabe, anti-TNF, nivolumabe).
Além disso, o trabalho de parto também pode estar associado ao seu desenvolvimento.

É importante afastar a presença de neoplasia, pois a FE pode estar associada a neoplasias sólidas ou hematológicas.
Outro fator associado é o início da hemodiálise.

Patogênese

A FE é considerada por alguns autores parte do espectro da esclerodermia localizada, assim como a morféia. Cerca de 29–40% dos pacientes com FE apresentam morféia simultaneamente.

Um mecanismo autoimune é considerado essencial, com base em aspectos clínicos, resultados laboratoriais e boa resposta à terapia com glicocorticoides.
Os fibroblastos dérmicos apresentam maior expressão de fibronectina e colágeno tipo I. Por outro lado, a fibrose também é desencadeada pela produção excessiva do inibidor da enzima de degradação da matriz extracelular metaloproteinase-1 (MMP-1, colagenase), ou seja, o inibidor tecidual da metaloproteinase-1 (TIMP-1).

A eosinofilia parece desempenhar um papel importante na patogênese, por meio de níveis elevados de interleucina-5 (IL-5) e aumento da capacidade de migração eosinofílica.

O aumento do nível de histamina no plasma sugere o envolvimento dos mastócitos no processo patológico. Além disso, foi observado um aumento na expressão do mRNA do fator de crescimento transformador-β1 em fibroblastos derivados da fáscia e um aumento na expressão dos genes do fator de crescimento do tecido conjuntivo em fibroblastos da fáscia das áreas afetadas. Assim, essas citocinas relacionadas à fibrose também estão envolvidas na fisiopatologia da doença.

Histologia

Os achados incluem edema e infiltrado inflamatório com linfócitos, plasmócitos, histiócitos e, mais frequentemente, eosinófilos na fáscia profunda e no tecido subcutâneo, sendo mais evidentes nos estágios iniciais da doença.
À medida que a doença progride, observam-se atrofia da epiderme, espessamento da fáscia e aumento dos feixes de colágeno espessados no tecido subcutâneo e nas camadas inferiores da derme. Essas alterações histológicas também podem estar presentes no nível do músculo subjacente.

Clínica

O dano à pele é frequentemente agudo e bilateral, passando por vários estágios.
Inicialmente, a pele adquire uma aparência edemaciada, não depressível, envolvendo toda a circunferência dos membros distais (antebraços e pernas).

Nos estágios iniciais, podem estar associadas vermelhidão, dor local, febre e fadiga.

Posteriormente, o edema é substituído por endurecimento simétrico com enrugamento, conferindo à pele uma textura de “casca de laranja”. Uma característica típica é a depressão linear que acompanha o trajeto dos vasos na área afetada, conhecida como “sinal do sulco”.

The Journal of Dermatology, Volume: 45, Issue: 8, Pages: 881-890, First published: 13 December 2017, DOI: (10.1111/1346-8138.14160)

A doença pode progredir para as regiões proximais dos membros.

As articulações dos membros acometidos geralmente apresentam restrição da amplitude de movimento.
A pele das mãos e dos pés é poupada, e esses pacientes não apresentam Fenômeno de Raynaud (FRy).

A artrite inflamatória está presente em menos da metade dos casos, e a mialgia também pode estar presente.

A síndrome do túnel do carpo secundária pode ocorrer devido à compressão do nervo mediano.
O acometimento visceral é raro, havendo relatos de neuropatias e serosite.

Diagnóstico

Os exames laboratoriais geralmente revelam eosinofilia periférica transitória, aumento da velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, aldolase e hipergamaglobulinemia policlonal.
Anticorpos específicos geralmente estão ausentes, porém podem ser positivos em até 15% dos pacientes (FAN, fator reumatoide, anti-Scl 70, anticentrômero).

A biópsia que inclua a fáscia muscular profunda (da pele até o músculo) é o exame mais importante para o diagnóstico. Quando a biópsia não é conclusiva ou não pode ser realizada, a ressonância magnética nuclear (RM) das áreas afetadas pode ser útil para evidenciar edema e inflamação fascial.

A inflamação fascial na RM é confirmada pelo aumento do sinal T2 na fáscia subcutânea e profunda e pelo realce das estruturas em imagens T1 com supressão de gordura após administração de gadolínio. Além disso, a RM pode guiar o melhor local para biópsia, além de avaliar a resposta ao tratamento.

Eosinofilia periférica e infiltração histopatológica de eosinófilos na fáscia são eficazes, mas não essenciais para o diagnóstico de fasceíte eosinofílica. É recomendado o diagnóstico abrangente desta doença com base no quadro clínico do paciente, achados laboratoriais e características histológicas.

Critérios diagnósticos

Principal:

Lesões escleróticas simétricas em forma de placa localizadas nos membros, ausência do Fenômeno de Raynaud (FRy) e exclusão da esclerose sistêmica.

Menores:

1. Aspecto histológico da biópsia com fibrose do tecido, espessamento da fáscia e infiltração celular por eosinófilos e monócitos.

2. Alterações específicas vistas na RM (espessamento da fáscia).

O paciente atende aos critérios se apresentar o critério principal e um dos critérios menores, ou o critério principal e ambos os critérios menores.

Diagnóstico diferencial

• Esclerodermia sistêmica: FRy (+), capilaroscopia alterada, úlcera digital, acometimento de mãos e pés, esclerodactilia, acometimento visceral.

• Esclerodermia localizada: apresenta fibrose predominantemente na derme, enquanto a fasceíte eosinofílica acomete principalmente a fáscia. No entanto, com a evolução da doença, pode haver semelhança entre as condições.

• Fibrose sistêmica nefrogênica: doença renal avançada, associada ou não ao gadolínio, acometimento de mãos e pés, ausência de eosinofilia e padrão histopatológico distinto.

• Escleromixedema: deposição de material mucinoso amorfo na derme, causando espessamento cutâneo e o aparecimento de pápulas cerosas amarelo-avermelhadas. Frequentemente associado à gamopatia monoclonal.

• Síndrome eosinofilia-mialgia: associada ao consumo de L-triptofano ou 5-hidroxitriptofano. Caracteriza-se por mialgia grave e, geralmente, acometimento visceral (pneumonite e neuropatia).

Tratamento

Não há ensaios clínicos disponíveis.

O tratamento inicial consiste em prednisona na dose de 0,5-1 mg/kg/dia, com redução gradual. Geralmente, ocorre rápida resolução da eosinofilia e normalização dos valores de VHS, porém a melhora das lesões cutâneas pode levar semanas a meses.

O metotrexato (15-25 mg/semana) é a terapia de escolha subsequente.

Não há dados definitivos sobre a duração do tratamento. Alguns estudos sugerem manter a terapia por quatro a seis meses após a remissão. Relatos de casos indicam uma alta taxa de recidiva com a suspensão da medicação (até 70%).

A fototerapia pode ser utilizada como terapia adjuvante à imunossupressão.

Outras opções incluem micofenolato mofetil, ciclosporina, azatioprina e hidroxicloroquina, embora os dados sobre sua eficácia sejam limitados.

Em casos refratários, com base em relatos de casos, podem ser considerados: ciclofosfamida, tocilizumabe, baricitinibe, infliximabe, rituximabe, reslizumabe (anti-IL5), imunoglobulina intravenosa, dapsona e sirolimus.

A fisioterapia é essencial para preservar a mobilidade articular e prevenir contraturas.

Referências

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