Introdução

Cerca de 1 a 2% da população mundial atualmente faz uso de glicocorticoide, seja por doença inflamatória, pulmonar, imunológicas entre outras.

A osteoporose induzida por glicocorticoide (GC) é principal causa de osteoporose secundária.

O reconhecimento de fatores de risco (independentes e associados a densidade mineral óssea) se faz necessária para a previsão da probabilidade de fraturas, isso levou a confecção de ferramentas de risco de fratura que incorporam vários fatores de risco clínicos, incluindo os GC. Dessas ferramentas o FRAX é o mais validado e amplamente usado.

Mais de 10% dos pacientes que recebem tratamento de longo prazo com GC são diagnosticados clinicamente com fratura e 30–40% têm evidências radiográficas de fraturas vertebrais.

O glicocorticoide aumenta o risco de fratura de maneira dose-dependente, quanto maior a dose maior é o risco relativo de fratura. A dose atual do paciente parece ter um impacto maior, porém a dose acumulada de GC também é algo importante a ser avaliado.

O GC causa efeito adverso na microarquitetura do osso, principalmente o trabecular, independente da densidade mineral óssea, podendo com isso gerar fraturas com uma densidade mineral óssea maior.

Uma perda mais rápida do osso trabecular ocorre nos primeiros 6 meses de uso de GC (10–20%) e nos anos subsequentes a perda é de 2% ao ano.

No osso cortical ocorre uma perda de 2 a 3% no primeiro ano.

O tratamento com GC é um fator de risco potencialmente reversível para osteoporose, se o tratamento com GC for encerrado, a densidade mineral óssea aumenta e o risco de fratura diminui.

Fisiopatologia

O glicocorticoide aumenta principalmente a reabsorção óssea durante a fase inicial, aumentando a diferenciação e maturação dos osteoclastos.

Aumentam a vida útil dos osteoclastos, aumentam a produção de RANKL e diminuem a transcrição do mRNA da osteoprotegerina, resultando em reabsorção óssea aumentada.

Ocorre diminuição na vascularização esquelética, angiogênese, hidratação e força levando a um risco de fratura com densidade mineral óssea normal.

Ativam PPARγ2 resultando na diferenciação preferencial de células precursoras pluripotentes em adipócitos ao invés de osteoblastos.

Na via de sinalização WNT – β-catenina, o glicocorticóide aumenta a expressão de esclerostina e outros inibidores da via, ao mesmo tempo que suprimem a expressão de WNT levando em redução da osteoblastogênese e apoptose de osteoblastos/osteócitos, resultando na diminuição da formação óssea durante o uso a longo prazo.

Outros efeitos: a homeostase do cálcio (capacidade intestinal e renal de absorver/reabsorver cálcio é reduzida); diminuição de massa muscular (risco de queda); hipogonadismo.

Quando avaliar osteoporose induzida por glicocorticóide (OPIG)?

Todo paciente usando prednisona ou equivalente em uma dose maior que 2,5mg/dia por mais de 3 meses precisa ser estratificado e já iniciado medidas preventivas.

Se maior que 40 anos de idade, realizar para todos FRAX corrigido pela dose de glicocorticoide, densitometria óssea (de preferência nos primeiros 6 meses de uso de GC) e radiografia de coluna.

Se menor que 40 anos de idade avaliar se o paciente já possui história de fratura por fragilidade ou algum outro fator de risco associado para osteoporose, se positivo, realizar densitometria e radiografia de coluna.

Avaliação em paciente com mais de 40 anos de idade

Realizar o FRAX corrigido pela dose de GC.

No FRAX (se dose maior que 7,5mg/dia é necessário fazer a correção do valor final, aumente em 20% o valor na fratura de quadril e 15% para fratura osteoporótica maior).

Avaliação de fatores de risco associado: fraturas prévias, baixo peso, hipogonadismo, hipertireoidismo, doenças da tireoide, história familiar de fratura de quadril, risco de queda, comorbidades associadas, hábitos de vida (tabagismo, etilismo e sedentarismo).

Avaliação em paciente com menos de 40 anos de idade

Em paciente com menos de 40 anos a ferramenta FRAX não é validada.

A primeira avaliação é ver se paciente já apresentou algum tipo de fratura por fragilidade prévia e em seguida avaliar se existe a presença de algum fator de risco associado ao uso de GC (descritos no item acima).

Avaliar a dose atual de GC e a dose acumulada, pois paciente em uso de altas doses de GC (5g acumulado e 30mg/dia ou mais) tem um risco aumentado de fratura.

Para quem está indicado o tratamento medicamentoso para OPIG?

Os pacientes com risco moderado e alto de fratura.

Estratificando os pacientes

• Mais de 40 anos

Alto risco: fratura prévia por fragilidade; T score < – 2,5 (mulheres pós menopausa e homens >50 anos); FRAX alto risco (ACR > 20% fratura maior e > 3 % fratura quadril; FRAX BRASIL acima do limiar terapêutico pela idade).

Moderado risco: FRAX valor absoluto (IOF) fratura de quadril 1 a 3 % e fratura maior de 10 a 20 %.

Guideline da Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda o tratamento para homens com T score < – 1,89 em uso de GC.

• Menos de 40 anos de idade

Alto risco: fratura por fragilidade prévia.

Moderado risco: dose muito elevada de GC (5g acumulado e 30mg/dia); uso de prednisona > 7,5mg/dia por mais de 6 meses e que apresentam Z score < -3 ou perda maior de 10 % em 1 ano na densitometria óssea.

Tratamento

• Medidas gerais para todos os pacientes em uso de GC

Atingir as necessidades diárias de cálcio (preferencialmente pela dieta) de 1000mg a 1200mg/dia, caso não seja possível pela dieta realizar suplementação.

Manter níveis de vitamina D acima de 30 (ingesta diária de 800 a 1000UI/dia)

Exercício físico (preferência para o resistido); cessar álcool e tabagismo

• Medicamento específico para osteoporose

No tratamento com drogas específicas para osteoporose o ACR recomenda iniciar com bisfosfonato oral e caso necessário migrar para bisfosfonato endovenoso, teriparatida ou denosumabe (em atualização de 2022 cita como possibilidade também a abaloparatida e o romosozumabe).

• Situações especiais

Crianças em uso de glicocorticoide: otimizar ingesta de cálcio e vitamina D; se fratura por fragilidade em uso de doses maiores que 0,1 mg/kg/dia de prednisona por mais de 3 meses introduzir bisfosfonato oral, outra opção é o bisfosfonato intravenoso. Não realizar teriparatida em crianças.

Em mulher em idade fértil, porém sem vontade de engravidar, estimular uso de anticoncepção e dar prioridade para bisfosfonato oral ou teriparatida por ser mais fácil suspensão caso seja necessário (retirar o bisfosfonato de 6 meses a 1 ano antes da concepção).

Amamentação pesar o risco benefício do uso do bisfosfonato, caso seja necessário acompanhar de perto a criança pelo risco de hipocalcemia.

Monitorização do tratamento

Pacientes que já realizaram 18 meses de tratamento e apresentam fratura nova ou perda maior que 10% em 1 ano de tratamento. Avaliar adesão e troca do medicamento.

Realizar densitometria óssea a cada 2 a 3 anos em pacientes com mais de 40 anos ou fator de risco associado.

Tempo de tratamento

Para os pacientes que já realizaram o tratamento por 5 anos de bisfosfonato oral e interrompeu o uso de GC, avaliar o risco de fratura desse paciente, caso mantenha baixo risco interromper o tratamento, se mantém alto risco seguir o fluxograma de pacientes com osteoporose habitual.

Para os pacientes que já realizaram o tratamento por 5 anos de bisfosfonato oral e mantém o uso de GC, avaliar o risco de fratura, se mantém alto ou moderado risco manter o uso por mais 5 anos ou mudar a o medicamento.

Referências:

• 1)Buckley, L., Guyatt, G., Fink, H.A., Cannon, M., Grossman, J., Hansen, K.E., Humphrey, M.B., Lane, N.E., Magrey, M., Miller, M., Morrison, L., Rao, M., Robinson, A.B., Saha, S., Wolver, S., Bannuru, R.R., Vaysbrot, E., Osani, M., Turgunbaev, M., Miller, A.S. and McAlindon, T. (2017), 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis & Rheumatology, 69: 1521-1537
• 2) Pereira, R.M.R., Perez, M.O., Paula, A.P. et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update of Brazilian Society of Rheumatology (2020). Arch Osteoporos 16, 49 (2021).