Introdução

A osteoartrite (OA) é o distúrbio articular crônico mais comum, afetando cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo, e é uma das principais causas de incapacidade entre os adultos mais velhos.

Caracteriza-se por inflamação local, alteração estrutural articular e está associada a sintomas dolorosos com perda de função, levando a um comprometimento considerável da qualidade de vida.

Envolve toda a articulação, incluindo degradação da cartilagem, remodelação óssea, formação de osteófitos e inflamação sinovial.

Dada a atual ausência de tratamentos efetivos modificadores da doença para a osteoartrite o tratamento se baseia no fornecimento de orientações eficazes sobre a doença, fortalecimento e medicamentos sintomáticos.

A prevalência da Osteoartrite está aumentando constantemente devido ao envelhecimento da população e à epidemia mundial de obesidade, que traz um grande ônus social e impõe um grande desafio à saúde pública.

Fatores de risco para OA de joelho: obesidade (índice de massa corporal ≥30), trauma articular prévio, como ruptura do ligamento cruzado anterior e fratura do tornozelo, Idade avançada, sexo feminino, afro-americanos.

As características clássicas da OA observadas nas radiografias incluem estreitamento do espaço articular devido à perda da cartilagem articular e alterações ósseas, incluindo esclerose do osso subcondral e osteófitos.

Fisiopatologia da Osteoartrite 

Processos biológicos complexos que incluem cartilagem, osso, sinóvia, ligamentos, gordura periarticular e músculo.

O alinhamento em varo das extremidades inferiores muda a carga medialmente, aumentando o risco de Osteoartrite do joelho do compartimento medial, enquanto o alinhamento em valgo muda a carga lateralmente.

As lesões da medula óssea contêm microfraturas com fragmentos ósseos, necrose, fibrose e adipócitos anormais, sugestivos de áreas focais de dano e remodelamento devido à carga anormal.

A sinovite observada na osteoartrite tem predomínio de macrófagos, enquanto a sinovite da artrite reumatoide tem predomínio de células T. Isso reflete a ativação da resposta imune inata na OA, provavelmente devido a danos nos tecidos articulares.

Sinovite desempenha um papel proeminente na destruição da articulação na artrite reumatoide, enquanto seu papel na progressão da OA pode ser limitado a um subconjunto de indivíduos.

As citocinas presentes em níveis relativamente elevados no fluido sinovial de OA incluem interleucina (IL) 6, proteína quimioatraente de monócitos 1, fator de crescimento endotelial vascular, proteína induzida por interferon γ e monocina induzida por interferon γ.

Os fatores pró-inflamatórios são responsáveis ​​pela destruição e remodelação progressiva da articulação por meio da estimulação de enzimas degradadoras da matriz, incluindo as metaloproteinases.

Os fatores de crescimento que normalmente estimulariam a produção de matriz e o reparo dos tecidos articulares são dominados por mediadores pró-inflamatórios.

Certos fatores de crescimento, incluindo o fator de crescimento transformador β e a proteína morfogenética óssea 2, promovem a formação de osteófitos e contribuem para a esclerose subcondral.

Os mediadores pró-inflamatórios e os fatores anabólicos são produzidos localmente pelas células nos tecidos afetados, incluindo os condrócitos articulares, fibroblastos sinoviais, células imunes na sinóvia, células inflamatórias na gordura periarticular e células no osso (incluindo osteoblastos, osteócitos, osteoclastos e células-tronco mesenquimais da medula óssea).

Avaliação da Osteoartrite

Dependendo da articulação acometida a apresentação clínica vai ser diferente.

Geralmente se apresenta como dor, rigidez, aumento de volume ósseo em articulações periféricas. Já na forma axial as alterações osteodegenerativas da coluna pode levar a compressão nervosa.

Importante fazer diagnóstico diferencial com outras patologias que afetam as articulações como artrite inflamatórias, infecciosa, cristalina e lesões de tecidos moles (bursite, tendinite e menisco).

A radiografia é o exame de imagem mais utilizado. A RNM raramente é usada para diagnóstico da osteoartrite .

Comparado com a ressonância magnética, o ultrassom tem sensibilidade e especificidade que excedem 85% para detecção de osteófitos. O ultrassom não é tão preciso quanto a ressonância magnética na avaliação do estreitamento do espaço articular.

A osteoartrite idiopática pode ser localizada ou generalizada (3 ou mais áreas distintas).

1. Joelho

Pode acometer o compartimento medial ou lateral da articulação tibiofemoral e o compartimento patelofemoral.

Derrame articular geralmente é ausente ou pequeno, aumento de temperatura frequentemente ausente.

Pode ocorrer cistos poplíteos/de Baker, que são extensões do edema sinovial que podem ser palpados na face posterior do joelho.

Quando presente, o aumento ósseo ao exame físico é muito específico (95%) para estabelecer o diagnóstico de OA de joelho, embora pouco sensível (55%), enquanto a crepitação é sensível (89%), embora um pouco inespecífica (58%).

Osteófitos em radiografias de joelho são sensíveis (91%) e bastante específicos (83%). A combinação de osteófitos e dor no joelho apresenta boa sensibilidade (83%) e especificidade (93%).

As radiografias do joelho devem ser realizadas com o paciente em pé (com carga) para revelar a extensão do estreitamento do espaço articular da articulação tibiofemoral. Alterações relacionadas à osteoartrite, como osteófitos, esclerose subcondral e cistos também podem ser encontradas.

Para fins de pesquisa, as radiografias de quadril e joelho são normalmente avaliadas com o sistema de classificação Kellgren-Lawrence, com o 0 representando nenhum achado patológico; grau 1, osteófitos questionáveis; grau 2, osteófitos definitivos; grau 3, estreitamento definido do espaço articular; e grau 4, estreitamento avançado do espaço.

Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. JAMA. 2021

2. Quadril

O diagnóstico diferencial de dor no quadril inclui síndrome trocantérica, síndrome do piriforme, fratura por estresse, artropatias inflamatórias (por exemplo, artrite reumatóide), radiculopatia lombar, tumores ósseos da pelve, osteonecrose, fraturas por insuficiência pélvica e meralgia parestesica (compressão no nervo cutâneo femoral lateral da coxa).

Condições não musculoesqueléticas (por exemplo, hérnia inguinal, patologia intrapélvica e aneurismas da aorta abdominal) também podem se manifestar com dor no quadril e/ou na virilha.

A OA radiográfica do quadril é comum na população em geral e frequentemente assintomática, a presença de achados radiológicos sugestivos de osteoartrite do quadril nem sempre se correlaciona com os sintomas. Um grande estudo de coorte populacional relatou que apenas 21% dos pacientes com OA radiográfica do quadril sentiram dor.

Os achados físicos mais fortemente associados a OA quadril foram (em ordem decrescente) os seguintes: dor posterior do quadril causada pelo agachamento (sensibilidade, 24%; especificidade, 96%), dor na virilha/quadril durante abdução ou adução (sensibilidade, 33%; especificidade, 94%), fraqueza abdutora (sensibilidade, 44%; especificidade, 90%), diminuição da adução do quadril (sensibilidade, 80%; especificidade, 81%) e rotação interna diminuída (sensibilidade, 66%; especificidade, 79%).

A OA do quadril pode ser diagnosticada em pacientes que apresentam características típicas, como dor posterior do quadril com agachamento, amplitude de movimento reduzida, dor na virilha em abdução ou adução.

A rotação interna do quadril inferior a 15 ° é moderadamente sensível (66%) e específica (72%), assim como a adução limitada do quadril (80% sensível, 81% específico). Dor com rotação interna do quadril é mais sensível (82%), mas menos específica (39%). Osteófitos nas radiografias são sensíveis (89%) e específicos (90%). A combinação de dor no quadril com osteófito também é bastante sensível (89%) e específica (90%).

Esses dados sugerem que um diagnóstico presuntivo de OA de quadril ou joelho pode ser feito com base na história e no exame físico. As radiografias retratam a gravidade do dano estrutural e melhoram a especificidade quando osteófitos ou estreitamento do espaço articular estão presentes.

Achados radiográficos normais não excluem o diagnóstico.

Nick Aresti et al. BMJ 2016;354:bmj.i3405

1 redução espaço articular, 2 osteófitos, 3 esclerose subcondral e 4 cisto subcondral

3. Mãos: nodal com nódulos de Heberden (inferfalangeana distal) e Bouchard (interfalangeana proximal); erosiva; trapeziometacarpiana (rizartrose); carpometacarpiana.

Dor nas mãos, com aumento do volume ósseo, podendo gerar deformidade. Não é esperado sinais inflamatórios em articulações diversas, ao mesmo tempo, nas mãos.

4. Pé: halux valgo; halux rígido; talonavicular.

5. Coluna: apofisária e intervertebral.

Na radiografia da coluna pode ser observada características degenerativas e proliferativas, incluindo estreitamento do espaço articular facetário, erosões ósseas subarticulares, cistos subcondrais, formação de osteófitos, hipertrofia do processo articular e redução do espaço intervertebral. Na ressonância nuclear magnética pode ser detectado derrames articulares facetários, edema do ligamento interespinhoso e edema periarticular na OA apofisária.

6. Outros locais: ombro, temporomandibular, sacroilíaca, tornozelo, punho e acromioclavicular.

Secundária

A osteoatrite pode ser secundária a alguma outra patologia como: pos-traumática, deformidades congênitas ou adquiridas, displasia óssea, doenças metabólicas (hemocromatoses, doença de Gaucher, ocronose, hemoglobinopatias, Ehlers-Danlos), deposito de cristais, artrite inflamatória, necrose avascular, doença de Paget, osteopetrose, artrite séptica, endócrinas (diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, acromegalia) e neuropática (Charcot).

Imagem

A imagem não é necessária para fazer o diagnóstico em pacientes com apresentação típica  de osteoartrite.

Em apresentações atípicas, a imagem é recomendada para ajudar a confirmar o diagnóstico e/ou fazer diagnósticos alternativos ou adicionais.

A imagem de rotina no acompanhamento da OA não é recomendada. No entanto, exames de imagem são recomendados se houver progressão rápida, inesperada dos sintomas ou alteração nas características clínicas para determinar se isso está relacionado à gravidade da OA ou a um diagnóstico adicional.

Se a imagem for necessária, a radiografia convencional deve ser usada antes de outras modalidades. Para fazer diagnósticos adicionais, os tecidos moles são melhor visualizados por ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética (RM), já os ossos por tomografia ou RM.

Os recursos de imagem não predizem a resposta ao tratamento não cirúrgico e a imagem não pode ser recomendada para esse fim.

Tratamento

1. Mão

O principal objetivo do tratamento da osteoartrite da mão é controlar os sintomas, como dor e rigidez, e otimizar a função da mão, a fim de maximizar a atividade, a participação e a qualidade de vida.

Todos os pacientes devem receber informações e educação sobre a doença. O manejo deve ser individualizado (gravidade e comorbidades associadas).

Educação e treinamento em princípios ergonômicos, ritmo de atividade e uso de dispositivos auxiliares devem ser oferecidos a todos os pacientes. Esses cuidados podem ser realizados por profissionais treinados como terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta.

Exercício para melhorar função e força muscular.

As órteses devem ser consideradas para alívio dos sintomas em pacientes com rizartrose por um período de tempo prolongada. É importante atentar para a prescrição de uma órtese bem ajustada, de preferência feita sob medida por um profissional de saúde especializado. Isso provavelmente melhorará a adesão dos pacientes e aumentará o uso a longo prazo.

Os AINEs tópicos são recomendados como tratamento farmacológico de primeira linha.

A aplicação tópica de calor considerada como uma estratégia de autogestão que os pacientes podem aplicar em casa. E em casos de inflamação aguda compressas frias.

AINEs devem ser considerados para alívio dos sintomas, na menor dose eficaz, por um período limitado (de preferência sob demanda), com atenção para a relação risco-benefício, especialmente em pacientes com alto risco de efeitos adversos gastrointestinais, cardiovasculares ou renais.

A eficácia do paracetamol na OA das mãos ainda é incerta e provavelmente pequena, e este medicamento também não está isento de efeitos adversos, embora por enquanto não haja razão para abster-se de prescrever paracetamol, preferencialmente por um período limitado, em pacientes selecionados (por exemplo, quando os AINEs orais são contraindicados).

O tramadol (com ou sem paracetamol) também é um analgésico oral alternativo.

O sulfato de condroitina pode ser considerado em pacientes com OA de mão para alívio da dor e melhora no funcionamento. O sulfato de condroitina demonstrou ser eficaz no alívio dos sintomas de OA da mão em um ensaio clínico.

Injeções intra-articulares de glicocorticóides (GC) geralmente não devem ser usadas em pacientes com OA de mão, mas podem ser consideradas em pacientes com articulações interfalângicas dolorosas. Novas evidências não puderam confirmar um efeito benéfico de GC intra-articulares em relação ao placebo em pacientes com rizartrose. Por outro lado, em um estudo de pacientes com OA interfalângica dolorosa, as injeções intra-articulares de glicocorticóides foram mais eficazes do que o placebo para dor durante o movimento articular e inchaço articular.

Não devem ser tratados com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença convencionais ou biológicos.

A cirurgia deve ser considerada para pacientes com anormalidades estruturais quando outras modalidades de tratamento não forem suficientemente eficazes no alívio da dor. Trapeziectomia deve ser considerada em pacientes com OA da base do polegar e artrodese ou artroplastia em pacientes com OA interfalângica.

2. Joelho e Quadril

Não farmacológico

A) Exercício:

Embora o exercício seja fortemente recomendado para todos os pacientes com OA, há consideravelmente mais evidências para o uso de exercícios no tratamento de OA de joelho e quadril do que para OA de mão.

As recomendações de exercícios para os pacientes devem se concentrar nas preferências e no acesso do paciente.

No geral, os programas de exercícios são mais eficazes se supervisionados, muitas vezes por fisioterapeutas e, às vezes, em sala de aula, do que quando executados pelo indivíduo em casa.

Exercícios aeróbicos, de fortalecimento e de resistência (inclui todos os tipos de exercícios, afirmando que não há evidências disponíveis para diferenciar entre as diferentes modalidades). Atividade moderada a vigorosa de 150 minutos por semana.

B) Exercicio equilíbrio

Os exercícios de equilíbrio incluem aqueles que melhoram a capacidade de controlar e estabilizar a posição do corpo.

Embora se possa esperar que exercícios de equilíbrio ajudem a reduzir o risco de quedas em pacientes com OA, os ensaios clínicos até o momento não abordaram esse resultado nessa população, e a baixa qualidade das evidências abordando o uso de exercícios de equilíbrio requer apenas uma recomendação condicional .

C) Perda de peso

Uma perda de ≥5% do peso corporal pode estar associada a alterações nos resultados clínicos e mecanísticos. Além disso, benefícios clinicamente importantes continuam a aumentar com perda de peso de 5 a 10%, 10 a 20% e > 20% do peso corporal.

D) Programas de gerenciamento

Grupo multidisciplinar, combinando sessões sobre desenvolvimento de habilidades (estabelecimento de metas, resolução de problemas, pensamento positivo), educação sobre a doença e sobre os efeitos colaterais de medicamentos, medidas de proteção conjunta e objetivos de condicionamento físico e exercícios e abordagens.

E) Tai chi

É recomendado para pacientes com OA de joelho e/ou quadril.

Yoga (condicionalmente) para OA joelho.

F) A terapia cognitivo-comportamental

Recomendada condicionalmente OA de joelho, quadril e/ou mão

G) O uso da bengala

É fortemente recomendado para pacientes com OA de joelho e/ou quadril nos quais a doença em uma ou mais articulações está causando um impacto suficientemente grande na deambulação, estabilidade articular ou dor para justificar o uso de um dispositivo auxiliar.

H) As joelheiras tibiofemorais

São recomendadas para pacientes com osteoartrite de joelho nos quais a doença em um ou ambos os joelhos está causando um impacto suficientemente grande na deambulação, estabilidade articular ou dor para justificar o uso de um dispositivo de assistência e que são capazes de tolerar o inconveniente associado e carga associada à órtese. As órteses mais estudas são as joelheiras de descarga, compostos por hastes externas, dobradiças e alças, visam diminuir as cargas compressivas transmitidas às superfícies articulares, no compartimento fêmoro-tibial medial ou lateral

I) A acupuntura

É recomendada para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão (Embora seja difícil discernir a “verdadeira” magnitude do efeito, o risco de dano é menor – literatura conflitante)

J) Intervenções térmicas (calor ou frio aplicado localmente)

São recomendadas para pacientes com OA de joelho, quadril e/ou mão.

A parafina, um método adicional de terapia de calor para as mãos, é recomendada condicionalmente para pacientes com OA de mão.

Não indicados: terapia de massagem, estimulação elétrica transcutânea (TENS), palmilhas com cunha lateral e medial .

Farmacológico

Terapia de primeira linha AINE topico, segunda linha AINE sistêmico para joelho.

Naqueles com complicações gastrointestinais, inibidores seletivos de COX2 e AINEs não seletivos em combinação com um IBP são recomendados. As doses devem ser as mais baixas possíveis e o tratamento com AINEs deve ser continuado pelo menor tempo.

O uso de injeções intra-articulares de corticosteroides pode ser mais eficaz no curto prazo (2–4 semanas) do que no longo prazo (≥6 semanas). Indicado em pacientes com dor persistente após uso de AINE topico e oral.

Duloxetina é condicionalmente recomendada para pacientes com osteoartrite de joelho, quadril e/ou mão (ACR e OARSI).

Tramal pode ser considerado em casos de dor refratária.

Não são indicados: outros opioides, colchicina, oleo de peixe, vitamiina D, injeções de ácido hialurônico,bisfosfonato, glicosamina, condroina, hidroxicloroquina, metotrexato, plasma rico em plaqueta intraarticular, injeções de células tronco, anti TNF e anti IL1 são fortemente não recomendados.

Cirurgia

Pacientes com dor persistente e perda funcional e alterações radiográficas avançadas são candidatos à artroplastia total do joelho (ATJ) ou artroplastia total do quadril (ATQ). Cerca de 90% dos receptores de ATQ e 80% dos pacientes de ATJ relatam pouca ou nenhuma dor residual após a recuperação desses procedimentos.

Menos de 10% dos ATJs e aproximadamente 20% dos ATQs precisam ser revisados ​​em 20 anos.

2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res

Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. JAMA. 2021

 

Referências

1. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, Callahan L, Copenhaver C, Dodge C, Felson D, Gellar K, Harvey WF, Hawker G, Herzig E, Kwoh CK, Nelson AE, Samuels J, Scanzello C, White D, Wise B, Altman RD, DiRenzo D, Fontanarosa J, Giradi G, Ishimori M, Misra D, Shah AA, Shmagel AK, Thoma LM, Turgunbaev M, Turner AS, Reston J. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162. doi: 10.1002/acr.24131. Epub 2020 Jan 6. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 May;73(5):764. PMID: 31908149.
2. Arden, N.K., Perry, T.A., Bannuru, R.R. et al.Non-surgical management of knee osteoarthritis: comparison of ESCEO and OARSI 2019 guidelines. Nat Rev Rheumatol 17, 59–66 (2021). https://doi.org/10.1038/s41584-020-00523-9
3. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al.EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis.Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:1484-1494.
4. Kloppenburg M, Kroon FP, Blanco FJ, et al.2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis.Annals of the Rheumatic Diseases 2019;78:16-24.
5. Sharma, Leena; et al. Osteoarthritis of the Knee. New England Journal of Medicine. 2021
6. Katz JN, Arant KR, Loeser RF. Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. 2021;325(6):568–578. doi:10.1001/jama.2020.22171
7. Roy D. Altman,Classification of disease: Osteoarthritis,Seminars in Arthritis and Rheumatism,Volume 20, Issue 6, Supplement 2,1991.
8. Gabay, C., Medinger-Sadowski, C., Gascon, D., Kolo, F. and Finckh, A. (2011), Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthritis & Rheumatism, 63: 3383-3391
9. Rannou, François; Poiraudeau, Serge; Beaudreuil, Johan. Role of bracing in the management of knee osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology 22(2):p 218-222, 2010.
10. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1999; 81-A:539–548.