Esse texto foi baseado na declaração da força-tarefa da American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) e Bone Health & Osteoporosis Foundation (BHOF) 2024. 

Introdução  

Em ensaios clínicos, o aumento da densidade mineral óssea (DMO) total do quadril e do colo do fêmur em pacientes tratados em comparação com o placebo explicou uma proporção um pouco maior do efeito antifratura do que a alteração na DMO da coluna lombar.  

Novas evidências mostram que a DMO fêmur total parece ser a meta de tratamento mais útil porque prevê consistentemente o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais, enquanto o nível de DMO coluna lombar após o tratamento prevê o risco de fratura vertebral, mas não prevê o risco de fraturas não vertebrais de forma tão consistente. 

Existe um benefício do tratamento com um medicamento osteoanabólico antes de um medicamento antirreabsortivo, em comparação com a ordem inversa, para maximizar os ganhos na DMO, particularmente no quadril.  

A abordagem de “terapia em etapas” não fornece o tratamento mais eficaz para todos os pacientes, principalmente os de muito alto risco, visto a probabilidade de atingir diferentes metas de tratamento de DMO começando com agentes osteoanabólicos em vez de antirreabsortivos.  

Para alcançar as metas de tratamento, pode exigir intensificação da terapia, por exemplo, se ocorrer uma fratura ou se o paciente permanecer longe de uma meta de DMO, apesar do tratamento para osteoporose.  

Essa diretriz foi focada em mulheres na pós-menopausa. 

Meta de tratamento da osteoporose

Os alvos do tratamento devem ser individualizados, baseados em fratura recente, o número e o local de fraturas anteriores, a gravidade da(s) fratura(s) vertebral(ais), a DMO, a idade e outros fortes fatores de risco para fratura.

1. Pacientes com risco iminente de fratura  

• Uma fratura recente, especialmente aqueles com fraturas recentes da coluna, quadril e pelve (risco muito alto de uma nova fratura em até 2 anos), o risco aumenta muito rapidamente após uma fratura inicial, com o maior risco visto nos primeiros meses após a fratura.  

• Múltiplas fraturas: mesmo que há mais de 2 anos; o local da fratura, a gravidade e o tempo desde a última ocorrência da fratura continuam sendo determinantes importantes do risco subsequente. 

Em muitos pacientes com duas ou mais fraturas, a redução rápida e máxima do risco de fratura é o objetivo mais importante do tratamento. Isso é particularmente pertinente para mulheres com locais de fratura que incluem coluna, quadril ou pelve e para pacientes cujas fraturas não eram remotas (menos de 10 anos). 

Além disso, em muitos pacientes com múltiplas fraturas, o risco muito alto persiste, especialmente se não houver fatores de risco modificáveis. 

As metas de tratamento podem incluir atingir metas de T-score mais altas do que as especificadas abaixo. Além disso, esses pacientes podem exigir um curso de terapia mais prolongado e intensivo, mesmo após atingir as metas de T-score.

Mais da metade de todos os pacientes que têm fraturas na idade adulta têm níveis de DMO acima da faixa de osteoporose.  

Fraturas vertebrais, de quadril e pélvicas anteriores estão associadas a um risco maior e mais persistente do que outras fraturas. O aumento da DMO está associado à redução do risco de fratura. Há uma escassez de evidências para orientar o nível real de DMO a ser almejado nesses pacientes. 

Pacientes com outros fatores de risco importantes podem justificar metas de T-score mais altas, visto que no estudo FREEDOM o risco de fratura foi maior nos pacientes com histórico de fratura com a mesma densidade mineral óssea de outros pacientes com osteoporose. 

Sendo assim, metas de T-score mais altas também podem ser sugeridas para pacientes com idade avançada, histórico de quedas recentes e função física precária. 

Nesses pacientes, metas de T-score de −2,0 ou mesmo −1,5 podem ser apropriadas. 

No estudo ARCH, onde todos os pacientes tinham fraturas na entrada, foi observada uma redução progressiva do risco subsequente de fratura à medida que os T-scores do fêmur total de 1 ano se aproximavam de −1,5.  

Uma meta de T-score mais alta também pode ser considerada em pacientes para os quais uma pausa na medicação está sendo considerada.  

Para pacientes em geral, uma meta do tratamento é um nível de T-score pelo menos > −2,5. O fêmur total é a região de interesse preferida para um alvo de tratamento, porém, se o paciente tem alteração apenas no colo femoral ou coluna lombar, este também é um alvo de tratamento. 

Para a coluna: melhorar o T-score da coluna lombar para níveis > −2,5 está associado a menor risco de fratura vertebral.  

Para pacientes com T-score basal > −2,5 que são recomendados para tratamento devido ao alto risco de fratura (como fratura prévia ou FRAX), o aumento da DMO permanece associado à redução do risco de fratura. Maiores aumentos da DMO com maiores melhorias no T-score estão associados à maior redução do risco de fratura, mas uma meta de T-score não é facilmente definida nesses pacientes.  

Selecionando o tratamento para atingir as metas

A seleção do tratamento inicial deve considerar a probabilidade de que uma meta de tratamento possa ser atingida em um período razoável de tempo, com maior urgência para pacientes com risco iminente de fratura.  

Fornecer pelo menos 50% de probabilidade de atingir a meta de pontuação T em 3 anos, dependendo da DMO inicial.  

A sequência do tratamento é importante para atingir as metas de T-score, particularmente em pacientes com T-scores basais muito abaixo da meta do tratamento. 

Para pacientes com risco iminente de fratura: como os agentes osteoanabólicos reduzem o risco de fratura mais rapidamente e em maior extensão do que os agentes antirreabsortivos, a terapia osteoanabólica pode ser melhor para pacientes com risco iminente de fratura. 

É necessário um consenso sobre quais fraturas recentes, não de quadril, não de coluna, não de pelve, devem levar ao uso de terapia osteoanabólica versus bifosfonatos ou denosumabe.  

• Em pacientes com T-score fêmur total de −2,5 a −2,8 e T-score coluna lombar de −2,5 a −3,0: bifosfonatos, denosumabe e agentes osteoanabólicos provavelmente permitirão a obtenção de T-scores > −2,5 em 3 anos. 

As escolhas de tratamento devem considerar o histórico de fraturas do paciente, incluindo o local esquelético e o momento da fratura anterior. 

Para pacientes sem fratura anterior ou com uma fratura diferente da coluna, quadril ou pelve, bifosfonatos e denosumabe provavelmente permitirão a obtenção de metas de tratamento em 3 anos e são a escolha mais apropriada. 

Pacientes que tiveram uma fratura importante (principalmente se for nos últimos 2 anos), como a coluna, quadril ou pelve, agentes osteoanabólicos devem ser considerados.  

• Em pacientes com T score muito baixo (fêmur total < −2,8 e coluna < −3). 

Agentes osteoanabólicos podem ser necessários para atingir as metas de tratamento em 3 anos.  

Em pacientes que começam com um T-score colo femoral < −3,5, pode ser impossível atingir uma meta de tratamento com qualquer medicamento atual em 3 anos; no entanto, as decisões de tratamento devem ter como objetivo melhorar o T-score fêmur total para níveis o mais próximo possível da meta.  

Probabilidade de 50% em atingir T Score > −2,5 em 3 anos.

Com 1 ano de alendronato, os incrementos de DMO de 2,9% em fêmur total e 5,1% em coluna lombar corresponderam a mudanças na unidade de pontuação T de 0,2 e 0,3, respectivamente. 

Com romosozumabe, os aumentos de DMO de 6% em fêmur total e 14% em coluna lombar. A DMO foi associada a aumentos de unidade de pontuação T de 0,3 e 0,9. 

Para pacientes sem fratura prévia, T-score acima de −2,5, mas alta probabilidade de fratura (FRAX), o início do tratamento com um agente antirreabsortivo pode ser apropriado, com o objetivo de aumentar o T-score fêmur total em 0,2 (3%) e o T-score coluna lombar em 0,5.  

Sequências de tratamento

Após 1 ano de tratamento com denosumabe, após a transição para romosozumabe, a DMO do colo femoral permanece estável, porém nos pacientes que usam denosumabe por mais tempo esse efeito pode ser diferente (talvez o romosozumabe não consiga evitar a perda pós-denosumabe nos pacientes que usaram esse medicamento por longos períodos).  

Quando os pacientes em denosumabe são trocados para teriparatida, a DMO diminui rapidamente e permanece abaixo da linha de base por 2 anos completos (essa troca não é indicada pelo risco de fratura rebote).  

Em pacientes inicialmente tratados com terapia osteoanabólica por 1-2 anos (conforme apropriado para o agente usado), a escolha subsequente do agente antirreabsortivo deve levar em consideração o nível de DMO repetido e outros fatores de risco clínicos.  

Pacientes que ainda estão longe das metas de DMO podem se beneficiar do denosumabe para atingir as metas de DMO, uma vez que o denosumabe aumenta a DMO mais do que os bifosfonatos após o tratamento osteoanabólico. Os bifosfonatos intravenosos ou orais podem ser considerados como terapia de acompanhamento naqueles pacientes que estão próximos da meta.  

Se outro curso de terapia osteoanabólica for previsto, os bifosfonatos podem ser a melhor escolha de tratamento intermediário. Isso evitaria a remodelação óssea excessiva observada após a descontinuação do denosumabe, o que pode atenuar o efeito do segundo curso de tratamento osteoanabólico. 

Determinar se as metas de tratamento da osteoporose foram alcançadas

Avaliar com densitometria óssea, avaliar novas fraturas (incluindo imagens vertebrais, ter uma imagem vertebral basal antes de iniciar o tratamento).  

Se um paciente apresentar uma ou mais fraturas novas, isso indica que a meta de tratamento mais importante não foi alcançada, independentemente dos T-scores alcançados. Uma única fratura não significa necessariamente falha, porém sugere que o risco de uma nova fratura é mais alto que antes.  

Sempre lembrar de avaliar causas secundárias de osteoporose, intervenções para reduzir o risco de quedas e melhorar a adesão ao tratamento.  

• Quando uma meta de tratamento não foi alcançada ou é improvável que seja alcançada, considere mudar para uma terapia mais potente (ou continuar a sequência de tratamento de maior potência). 

Considerar a troca ou adição de um agente osteoanabólico ao medicamento antirreabsortivo em andamento. Em mulheres que já foram tratadas com medicamentos osteoanabólicos e permanecem em risco muito alto, outro curso de medicamento osteoanabólico (usando o mesmo medicamento ou um medicamento diferente) pode ser considerado.  

• Quando uma meta de tratamento é alcançada, a manutenção da DMO é o foco. Isso pode envolver continuar o tratamento, mudar o tratamento ou pausar o tratamento. 

A DMO diminui rapidamente após a descontinuação da maioria dos agentes e consequências clínicas importantes podem ocorrer, como múltiplas fraturas vertebrais após a descontinuação do denosumabe. 

Após a cessação do denosumabe, com uso de curto prazo (< 3 anos), a transição para bifosfonatos parece ser eficaz na mitigação da perda óssea e do risco de múltiplas fraturas vertebrais, mas o regime mais eficaz após o uso de longo prazo permanece incerto (considerar uma nova dose de ácido zoledrônico 6 meses após a última dose se houver aumento de marcadores de reabsorção). 

Quando as metas do tratamento foram atingidas com um não bifosfonato, a transição para um bifosfonato pode servir para manter os ganhos de DMO.  

Para pacientes que atingiram as metas de tratamento com terapia com bifosfonatos, uma pausa no tratamento (“férias com bifosfonatos”) pode ser considerada. 

Referência

1) Cosman F, Lewiecki EM, Eastell R, Ebeling PR, Jan De Beur S, Langdahl B, Rhee Y, Fuleihan GE, Kiel DP, Schousboe JT, Borges JL, Cheung AM, Diez-Perez A, Hadji P, Tanaka S, Thomasius F, Xia W, Cummings SR. Goal-directed osteoporosis treatment: ASBMR/BHOF task force position statement 2024. J Bone Miner Res. 2024, sep 26; 39(10):1393-1405. doi: 10.1093/jbmr/zjae119. PMID: 39073912; PMCID: PMC11425703.