Neuropatia periférica na síndrome de Sjögren é o dano aos nervos que ficam fora do cérebro e da medula, causado por essa doença autoimune. Provoca queimação, formigamento, dor, perda de sensibilidade ou de força e afeta cerca de 21% dos pacientes com Sjögren primária, segundo a meta-análise da diretriz brasileira de 2025¹. A investigação inclui exame neurológico e eletroneuromiografia.

Este conteúdo tem a autoria do Dr. Diego Nunes, médico reumatologista (CRM-SP 192102 | RQE 99150). Ele fez especialização em Clínica Médica e em Reumatologia no Hospital de Clínicas da Unicamp e tem título de especialista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Neste artigo, você vai entender quais nervos o Sjögren pode atingir, como cada tipo de neuropatia se manifesta e como o tratamento funciona, e em que pontos a diretriz brasileira e a da Sjögren’s Foundation, ambas de 2025, divergem.

O que é a neuropatia periférica na síndrome de Sjögren?

O sistema nervoso periférico (SNP) é o compartimento neurológico mais frequentemente acometido na síndrome de Sjögren (SjD), superando em prevalência tanto o sistema nervoso central quanto o comprometimento autonômico isolado^1,2. Seu espectro é amplo e heterogêneo. Ele inclui neuropatias cranianas, mononeuropatias de nervo periférico, polineuropatias de fibras grandes e de pequenas fibras, polirradiculoneuropatia desmielinizante, ganglionopatia sensitiva e neuropatia vasculítica. Cada uma tem fisiopatologia, apresentação clínica e resposta terapêutica próprias².

Em quais diretrizes a abordagem da neuropatia periférica no Sjögren se baseia?

Este documento tem como base duas fontes principais e complementares. A primeira é a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), publicada em 2025. Ela nasceu de uma revisão sistemática com meta-análise e passou por validação pelo método Delphi entre 19 especialistas (15 reumatologistas, um oftalmologista, um neurologista e dois profissionais de saúde aliados)¹.

A segunda é a diretriz da Sjögren’s Foundation, que saiu em dezembro de 2025 em conjunto com o American College of Rheumatology. Ela usa a metodologia GRADE e um painel de consenso ainda mais amplo, de 69 membros: 39 reumatologistas, 20 neurologistas e 10 pacientes ou familiares. O resultado foi 31 boas práticas de avaliação e 20 recomendações terapêuticas específicas para o SNP². Por ser mais recente e mais granular, a diretriz da Sjögren’s Foundation permite comparações interessantes com a diretriz brasileira, que o texto destaca ao longo de suas seções e reúne na seção 5.

A disfunção autonômica faz parte do SNP, tecnicamente, segundo ambas as diretrizes. Um documento específico anterior já a tratou em profundidade, e por isso este texto não a detalha de novo, exceto por uma breve nota de contextualização na seção 3.8.

Com que frequência a neuropatia periférica acontece no Sjögren?

Assim como ocorreu na disfunção autonômica, os números de prevalência do comprometimento periférico variam substancialmente conforme a fonte, a população estudada e o método de captação dos casos.

Quantos pacientes com Sjögren têm neuropatia periférica segundo a diretriz brasileira?

A meta-análise da diretriz brasileira, reunindo 29 estudos e 23.616 participantes, estimou prevalência combinada de 21% (IC95% 13-31%) para manifestações do SNP em pacientes com SjD primária. A heterogeneidade entre os estudos foi muito alta (I² = 100%)¹. Dentro dessa mesma diretriz, um estudo retrospectivo citado como referência de composição interna do grupo é particularmente informativo. Ele analisou 563 pacientes com SjD primária. Destes, 158 fizeram estudos de condução nervosa, e 55 deles (35%) apresentaram neuropatia periférica atribuída à SjD após exclusão de outras causas. Dentro desse subgrupo, 44% correspondiam a polineuropatia sensitivo-motora axonal, 27% a polineuropatia puramente sensitiva, 27% a mononeuropatias múltiplas e 2% a polirradiculoneuropatia desmielinizante¹.

O que a diretriz da Sjögren’s Foundation diz sobre a frequência da neuropatia periférica?

A diretriz da Sjögren’s Foundation, apoiada também no esforço de alinhamento de nomenclatura publicado por Noaiseh e colaboradores, cita uma faixa de prevalência ainda mais ampla, entre 8% e 60% dos pacientes. Ela reconhece que a estimativa provavelmente está subdimensionada em razão do subdiagnóstico. Chama atenção, em particular, o dado de que os sintomas de SNP podem preceder o diagnóstico formal de SjD em até 90% dos casos. Isso reforça a importância de se considerar a SjD como diagnóstico diferencial em pacientes que chegam ao neurologista antes de qualquer queixa de secura^2,3.

Uma série de 92 pacientes com neuropatias relacionadas à SjD, citada nesse mesmo material, detalha a distribuição por subtipo: 39% neuropatia sensitiva, 20% neuropatia de pequenas fibras, 16% neuropatia trigeminal, 12% mononeuropatias múltiplas, 5% neuropatias cranianas múltiplas, 4% polirradiculoneuropatias e 3% neuropatia autonômica. Em termos populacionais (ou seja, considerando todos os pacientes com SjD, não apenas aqueles com neuropatia já estabelecida), estima-se que 5% apresentem neuropatia sensitiva e 5% a 10% apresentem neuropatia de pequenas fibras³.

Por que os números de neuropatia periférica no Sjögren variam tanto?

Essas diferenças não são necessariamente contraditórias: refletem populações de estudo distintas (coortes gerais de SjD versus coortes já direcionadas a pacientes com queixa neurológica), diferentes critérios diagnósticos e o uso ou não de testes neurofisiológicos sistemáticos. De qualquer forma, o padrão que se repete em ambas as fontes é consistente. A neuropatia sensitiva axonal e a neuropatia de pequenas fibras são, juntas, a manifestação mais comum. Em seguida vêm a neuropatia craniana (sobretudo trigeminal) e as mononeuropatias múltiplas, enquanto a polirradiculoneuropatia desmielinizante e a ganglionopatia sensitiva permanecem como as formas mais raras^1,2,3.

Quais são os sintomas e o tratamento de cada tipo de neuropatia periférica no Sjögren?

Nesta seção, cada manifestação aparece de forma integrada (sintomas e achados de exame, propedêutica específica e tratamento), reunindo o que as duas diretrizes descrevem.

Quais nervos cranianos a neuropatia atinge no Sjögren?

Os nervos cranianos mais comumente acometidos na SjD são o trigêmeo (V), o facial (VII) e o vestibulococlear (VIII), em ordem decrescente de frequência, de forma independente entre si ou combinada. A frequência de neuropatia craniana periférica em séries de pacientes com envolvimento neurológico varia de 16% a 20%¹.

Como é a neuropatia e a neuralgia do trigêmeo no Sjögren?

A forma clínica mais prosaica é a lesão unilateral do ramo maxilar do nervo ou do gânglio trigeminal, causando dor facial súbita e intensa¹. A diretriz da Sjögren’s Foundation recomenda, na avaliação, testar perda de sensibilidade ao toque leve e à picada de agulha ou sensação de frio na distribuição de um ou mais ramos do trigêmeo, uni ou bilateralmente. Se o quadro for consistente com neuralgia ou neuropatia trigeminal, deve-se realizar ressonância magnética de crânio com contraste, com atenção ao tronco encefálico, à base do crânio e à saída dos nervos cranianos, para excluir causas estruturais. Também se devem considerar testes eletrofisiológicos, incluindo o reflexo de piscamento (blink reflex)².

Quanto ao tratamento, a diretriz da Sjögren’s Foundation diferencia dois cenários: para a neuropatia trigeminal com suspeita de etiologia inflamatória aguda, recomenda-se um curso curto de glicocorticoide oral. Já para a neuralgia do trigêmeo propriamente dita (dor neuropática), a primeira linha é carbamazepina ou oxcarbazepina. Como opções de segunda linha, entram gabapentina, pregabalina, baclofeno, lamotrigina, lacosamida ou fenitoína, isoladas ou associadas². A diretriz brasileira não detalha esse tratamento farmacológico específico. Ela apenas menciona que a neuralgia trigeminal isolada é a exceção dentro do grupo das neuropatias cranianas relacionadas a vasculite, que de resto recebem corticosteroide¹.

Como é a neuropatia facial no Sjögren?

É a segunda condição mais frequente entre as neuropatias cranianas, apresentando-se como distúrbio assimétrico da mímica e motricidade facial, com disfunção secretória das glândulas lacrimal e salivar¹. A diretriz da Sjögren’s Foundation detalha o quadro: fraqueza da face superior (incapacidade de levantar as sobrancelhas ou enrugar a testa, fraqueza do fechamento ocular, fissura palpebral alargada) e da face inferior ipsilateral (fraqueza do fechamento labial, desvio da comissura). Pode haver perda de paladar nos dois terços anteriores da língua e hiperacusia no lado afetado².

Achados de exame que sugerem etiologia alternativa (mononeuropatias cranianas associadas, vesículas no canal auditivo, rigidez de nuca, cefaleia e febre) devem levar à investigação de doença de Lyme, herpes-zóster, sarcoidose ou variantes da síndrome de Guillain-Barré, podendo exigir punção lombar. Recomenda-se ressonância de crânio com contraste (tronco encefálico, base do crânio, trajeto dos nervos cranianos) e, quando indicado, estudo eletrofisiológico com condução nervosa (incluindo blink reflex) e eletromiografia. Como a neuropatia facial raramente é bilateral, apresentações bilaterais ou recorrentes devem motivar investigação mais ampla de doença sistêmica².

O tratamento recomendado pela diretriz da Sjögren’s Foundation para a neuropatia facial aguda é um curso de glicocorticoide de pelo menos 10 dias, com possibilidade de associar valaciclovir. Essa conduta se aproxima do manejo padrão da paralisia de Bell idiopática e reconhece a sobreposição fisiopatológica possível entre as duas condições². A diretriz brasileira, novamente, trata a neuropatia facial dentro do grupo geral das neuropatias cranianas relacionadas a vasculite, com indicação de corticosteroide, sem mencionar antiviral¹.

O Sjögren pode afetar a audição e outros nervos cranianos?

Comprometimento vestibular e auditivo (vertigem, zumbido, sensação de plenitude auricular) é mais comum do que os médicos costumam reconhecer na prática clínica. A perda auditiva neurossensorial de alta frequência ocorre em até 25% dos pacientes com SjD. A atribuição direta à doença é discutível, porque a perda pode se confundir com a relacionada à idade e costuma ser oligossintomática¹. A diretriz brasileira recomenda especificamente rastreio precoce e acompanhamento periódico de pacientes com SjD e queixa de perda auditiva, com ou sem comprometimento cognitivo associado, por audiometria tonal¹. Para neuropatias cranianas envolvendo outros pares que não o trigêmeo ou o facial, a diretriz da Sjögren’s Foundation recomenda encaminhamento ao especialista apropriado, neurologista, otorrinolaringologista, oftalmologista, fonoaudiólogo ou gastroenterologista, conforme o par acometido².

Os mecanismos imunológicos propostos para as neuropatias cranianas incluem citotoxicidade celular dependente de anticorpo contra antígenos locais com ativação do complemento, reação inflamatória mediada por receptor Fc por deposição de imunocomplexos, microvasculite, anticorpos anticardiolipina e isquemia. Também entram na lista a resposta imune local por macrófagos residentes e o mecanismo de estresse oxidativo¹. Nos casos relacionados a vasculite (excetuada a neuralgia trigeminal isolada), a diretriz brasileira indica corticosteroide em dose alta como tratamento de base. Há uso descrito de imunossupressores como metotrexato ou ciclofosfamida, infliximabe, e resposta anedótica a heparina e plasmaférese em casos refratários¹.

Como é a mononeuropatia do mediano e do ulnar no Sjögren?

Pacientes com SjD podem apresentar mononeuropatias focais de nervo periférico, mais comumente do nervo mediano ou ulnar no punho e cotovelo. A diretriz da Sjögren’s Foundation descreve o quadro clínico clássico. A neuropatia do mediano cursa com perda sensitiva nos três dedos e meio radiais da mão, atrofia da eminência tênar e fraqueza de abdução do polegar. A neuropatia ulnar cursa com perda sensitiva no dedo mínimo e metade do anelar, atrofia da musculatura intrínseca da mão, aspecto de “mão em garra” e fraqueza dos dedos².

Diante da suspeita, recomenda-se considerar estudos eletrodiagnósticos e/ou ultrassonografia de nervo, além de encaminhamento a cirurgião de mão ou especialista com experiência em síndrome do túnel do carpo e neuropatia ulnar. Um ponto prático adicional trazido pela diretriz da Sjögren’s Foundation é que, caso haja liberação cirúrgica do túnel do carpo, deve-se considerar biópsia da bainha tenossinovial para exclusão de amiloidose. Esse é um diagnóstico diferencial importante e por vezes negligenciado². A diretriz brasileira não aborda separadamente as mononeuropatias focais de membro. Ela as trata de forma mais genérica dentro do espectro das neuropatias periféricas e reforça, na lista de diagnósticos diferenciais, a necessidade de excluir amiloidose hereditária, entre outras causas¹.

Como é a polineuropatia de fibras grandes no Sjögren?

Quais sintomas a polineuropatia de fibras grandes causa?

A polineuropatia sensitiva axonal pura (PSP, na nomenclatura da diretriz brasileira) é a forma mais frequente de neuropatia periférica na SjD. Muitas vezes precede ou coincide com o diagnóstico da doença, podendo ser subclínica e, portanto, subdiagnosticada. O quadro típico é de parestesia distal dolorosa, simétrica e dependente do comprimento do nervo, com a clássica queixa de “queimação nos pés”. O exame físico mostra déficit sensitivo distal leve, envolvendo propriocepção, tato leve e sensibilidade vibratória. Os estudos eletrodiagnósticos revelam redução do potencial de ação sensitivo e sinais de desnervação aguda ou crônica.

O curso costuma ser insidioso, podendo progredir de forma ascendente, com comprometimento motor associado. Quando isso ocorre, configura-se a polineuropatia sensitivo-motora axonal (SMP). Ela cursa com formigamento ou dormência, fraqueza motora, rigidez muscular, paresia dos extensores dos dedos dos pés e pé caído como apresentações mais comuns. Há ainda redução ou abolição dos reflexos profundos, particularmente o aquileu¹.

Na nomenclatura da diretriz da Sjögren’s Foundation, esse grupo se chama neuropatia de fibras grandes (axonal), resultante de disfunção ou dano às fibras Aβ, responsáveis pela propriocepção, vibração e tato. Isso pode se traduzir em desequilíbrio e marcha atáxica quando o comprometimento proprioceptivo é relevante².

Quais doenças precisam ser descartadas e o que piora o prognóstico?

O diagnóstico diferencial obrigatório inclui diabetes, sarcoidose, paraproteinemia, infecção e neurotoxicidade por álcool, drogas ou toxinas¹. Fatores de pior prognóstico associados à forma sensitivo-motora incluem doença mais agressiva (com púrpura e outras manifestações extraglandulares) e biomarcadores como leucopenia, hipocomplementemia e crioglobulinemia¹.

Como se trata a polineuropatia de fibras grandes?

Quanto ao tratamento, ambas as diretrizes convergem na lógica geral, ainda que com nível de detalhe diferente. A diretriz brasileira recomenda que, para doença leve e estável, o tratamento inicial seja apenas sintomático. Para doença sensitiva grave, refratária a tratamento convencional ou com progressão para comprometimento motor, há relato de uso bem-sucedido de imunoglobulina intravenosa (IVIg) na dose de 2 g/kg mensal. Pulsos mensais de metilprednisolona e ciclofosfamida ficam reservados como segunda linha para casos refratários graves. Rituximabe e fármacos modificadores de doença como micofenolato de mofetila e azatioprina têm mostrado resultados frequentemente decepcionantes nas avaliações¹.

A diretriz da Sjögren’s Foundation recomenda, para neuropatia de fibras grandes imunomediada e não vasculítica, considerar IVIg (recomendação condicional) e, para polineuropatia com apresentação progressiva ou agressiva de qualquer tipo, um curso empírico de glicocorticoide, com dose e duração individualizadas. Ela não detalha especificamente o papel da ciclofosfamida nesse subgrupo, que fica mais reservado ao contexto vasculítico².

Como se trata a dor neuropática da polineuropatia?

Para a dor neuropática associada (comum tanto à forma de fibras grandes quanto às demais polineuropatias), a diretriz da Sjögren’s Foundation formaliza uma recomendação forte de primeira linha com gabapentina, pregabalina ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN). Como segunda linha, a recomendação é condicional e inclui bloqueadores de canal de sódio (carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) ou antidepressivos tricíclicos. Entre os tricíclicos, a preferência vai para nortriptilina ou desipramina, por melhor tolerabilidade².

Como é a neuropatia de pequenas fibras no Sjögren?

Quais sintomas a neuropatia de pequenas fibras causa?

A neuropatia de pequenas fibras (SFN) decorre de dano às fibras Aδ mielinizadas finas ou às fibras C amielínicas, responsáveis pela condução de estímulos nociceptivos e térmicos. É provavelmente um tipo comum de neuropatia na SjD, caracterizada por sintomas sensitivos positivos (parestesias dolorosas, em queimação ou em agulhadas, alodinia e hiperalgesia) e negativos (hipoalgesia, hipoestesia), de instalação crônica. A dor, manifestação mais importante, é contínua independentemente de estímulo, piora com o repouso e prejudica o sono. Pode acometer tronco, porções proximais dos membros, face e couro cabeludo em distribuição não dermatomal. Por ser tecido densamente inervado, a córnea pode estar envolvida, gerando desconforto ocular adicional. Sintomas autonômicos (alterações de sudorese, acomodação visual ou função intestinal) também podem ocorrer, já que fibras autonômicas periféricas também são de pequeno calibre¹.

Como se confirma a neuropatia de pequenas fibras?

O exame neurológico varia de normal a disfunção térmica e dolorosa em distribuição não dependente do comprimento do nervo. A sensibilidade epicrítica e proprioceptiva costuma estar preservada, assim como os reflexos profundos. Os métodos eletrofisiológicos convencionais são normais, já que só detectam dano de fibras grandes, motivo frequente de suspeita equivocada e de diagnóstico incorreto de transtorno psicossomático¹.

O diagnóstico é desafiador exatamente por essa limitação dos exames convencionais e pela pouca disponibilidade de testes especializados: testes sensitivos quantitativos, potenciais evocados a laser, resposta cutânea simpática, condutância elétrica da pele e estudos histopatológicos não são rotineiramente disponíveis. A biópsia de pele por punch, com redução da densidade de fibras nervosas intraepidérmicas, confirma o diagnóstico. A microscopia confocal de córnea é um método não invasivo e reprodutível, útil tanto para diagnóstico quanto para monitorização¹. A diretriz da Sjögren’s Foundation recomenda, de forma mais direta, considerar avaliação da densidade de fibras nervosas epidérmicas por biópsia de pele por punch diante de suspeita de neuropatia de pequenas fibras².

Quais pacientes com Sjögren têm mais neuropatia de pequenas fibras?

A ocorrência de SFN não tem determinação precisa, mas estima-se que cerca de 5% a 10% dos pacientes com SjD apresentem a condição^1,3. Um estudo comparando 23 pacientes com SjD e SFN a 98 pacientes com SjD sem SFN observou maior frequência de homens no grupo com SFN (30% vs. 9%, p<0,01). Houve também menor frequência de gamopatia policlonal e de anticorpos anti-Ro52, anti-Ro60 e fator reumatoide (todos p≤0,01)¹.

Como se trata a neuropatia de pequenas fibras?

O tratamento, segundo a diretriz brasileira, é multimodal, com foco em alívio da dor: gabapentina e pregabalina como agentes de primeira linha. Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, como duloxetina ou venlafaxina, podem substituir ou ser associados à primeira linha se o controle da dor for insuficiente. Antidepressivos tricíclicos são eficazes, mas podem agravar o componente sicca já presente. Analgésicos opioides têm eficácia questionável. Terapia imunomoduladora ou imunossupressora experimental pode ajudar pacientes refratários ao tratamento sintomático. O uso de IVIg se baseia em relatos de casos anedóticos, com duração de tratamento ainda incerta. Corticosteroide e rituximabe mostraram respostas insatisfatórias em ensaios¹.

A diretriz da Sjögren’s Foundation confirma essa mesma primeira linha (gabapentina, pregabalina ou IRSN, com recomendação forte) e detalha melhor o degrau seguinte. Para neuropatia de pequenas fibras imunomediada que não responde ao tratamento sintomático e que seja de início recente, grave ou progressiva, recomenda-se considerar IVIg por um período mínimo de três meses, com imunoglobulina subcutânea como alternativa. Trata-se de uma recomendação condicional, mas mais estruturada do que a menção genérica a “relatos anedóticos” da diretriz brasileira^1,2.

O que é a ganglionopatia sensitiva no Sjögren?

A ganglionopatia sensitiva, ou neuronopatia, é uma lesão rara das fibras grandes do gânglio da raiz dorsal, mediada pela infiltração de linfócitos T CD8 e células dendríticas na medula espinhal. O processo resulta em padrão multifocal de déficits sensitivos; a disfunção humoral tem papel secundário. Os achados-chave para o diagnóstico são parestesia, dor, ataxia de membro superior e de marcha, dificuldade de movimentos finos por comprometimento proprioceptivo, redução da sensibilidade vibratória, arreflexia e sinal de Romberg. Pode haver disfunção autonômica associada, mas a força muscular costuma estar preservada¹.

Como se diagnostica a ganglionopatia sensitiva?

A associação entre ganglionopatia e outras condições subjacentes além da SjD (doença celíaca, infecções virais neurotrópicas e câncer, este último com positividade para anticorpo anti-Hu) também se descreve. Isso reforça a necessidade de investigação etiológica ampla diante desse quadro¹. Os estudos eletrodiagnósticos mostram comprometimento multifocal, com redução ou ausência do potencial de ação sensitivo e sem anormalidades de condução motora, contrastando com o padrão dependente do comprimento típico das neuropatias axonais. A ressonância magnética pode mostrar lesão hiperintensa em T2 nas colunas posteriores e redução volumétrica na região cervical, decorrente de degeneração da raiz dorsal. Embora a biópsia excisional do gânglio da raiz dorsal seja o padrão-ouro diagnóstico, essa prática é excepcional na rotina clínica¹.

Pacientes com SjD e neuronopatia sensitiva atáxica tendem a ser mais idosos e apresentam menor frequência de anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB do que os pacientes sem esse comprometimento. A evolução da doença é insidiosa e debilitante. A SjD é uma das causas mais frequentes desse raro distúrbio neurológico¹.

Como se trata a ganglionopatia sensitiva?

Aqui está uma das diferenças mais nítidas entre as duas diretrizes. A diretriz brasileira descreve o tratamento como controverso e pouco sustentado por evidência. Imunossupressores, IVIg, anti-TNF, anti-CD20 e corticosteroides aparecem todos como terapias controversas para essa condição, sem recomendação forte. O corticosteroide associado a IVIg é a combinação mais amplamente prescrita como primeira linha na prática, na ausência de ensaios clínicos randomizados¹.

A diretriz da Sjögren’s Foundation, por outro lado, formula uma recomendação forte (apesar de reconhecer o mesmo nível de evidência baixo). Para pacientes com ganglionopatia sensitiva e sintomas significativos, recomenda-se instituir tratamento agressivo e imediato com glicocorticoide em dose moderada a alta associado a terapia imunomoduladora ou imunossupressora². Essa diferença provavelmente reflete uma decisão de consenso de especialistas em favor de intervenção precoce, dado o caráter potencialmente incapacitante e pouco reversível da condição, mesmo diante da escassez de dados comparativos diretos.

O que é a polirradiculoneuropatia desmielinizante (CIDP) no Sjögren?

É uma condição rara na SjD, que se desenvolve com perda de força muscular progressiva e simétrica, afetando porções proximais e distais dos membros, associada a disfunções sensitivas e redução dos reflexos profundos. A eletromiografia e os estudos de condução nervosa revelam desmielinização e anormalidades de condução, aumento da latência motora distal, bloqueio de condução e ausência de ondas F. Hiperproteinorraquia, evidência de perda de fibras mielinizadas na biópsia de nervo e melhora clínica com imunoterapia são achados complementares que sustentam uma fisiopatologia imunológica envolvendo tanto a resposta humoral quanto a celular¹.

Na diretriz da Sjögren’s Foundation, a apresentação pode ser progressiva ou em surtos, com sintomas sensitivos (dormência, dor em queimação, latejamento ou disestesias) e queixas motoras de fraqueza e perda de massa muscular. Um achado característico ao exame e à eletroneuromiografia é a combinação de comprometimento proximal e distal. Isso distingue a CIDP das polineuropatias comprimento-dependentes mais comuns, que inicialmente afetam apenas porções distais².

Como se trata a CIDP no Sjögren?

O tratamento disponível é complexo, com corticosteroides, plasmaférese e imunoglobulina intravenosa identificados como as alternativas mais viáveis pela diretriz brasileira. Esquemas imunossupressores ficam reservados para falha da terapia inicial¹. A diretriz da Sjögren’s Foundation converge com essa conduta, mas de forma mais sucinta e com força de recomendação alta. Para pacientes com CIDP adquirida, recomenda-se oferecer os tratamentos-padrão já estabelecidos para essa condição fora do contexto da SjD. Ou seja, a diretriz não propõe um protocolo específico para a SjD, e sim reforça a adoção do que a literatura de neurologia geral já validou para CIDP. Na prática, isso coincide com o que a diretriz brasileira já detalha^1,2.

Como é a neuropatia vasculítica e a mononeurite múltipla no Sjögren?

A mononeurite múltipla ocorre como resultado de vasculite necrotizante da vasa nervorum, infiltração por células T e macrófagos, e dano nervoso induzido por isquemia. As características clínicas principais incluem déficits sensitivos e motores nas regiões afetadas, assimetria, parestesias dolorosas e progressão rápida dos sintomas. Os nervos mais longos sofrem acometimento primeiro, de modo que pé caído e mão caída são manifestações comumente encontradas. Os estudos eletrofisiológicos revelam dano axonal e pseudobloqueios em áreas de isquemia nervosa, podendo ser necessária biópsia de nervo para diagnóstico definitivo. Sinais concomitantes de vasculite em outros órgãos, como rins e pele, associam-se fortemente a crioglobulinas séricas. Púrpura, glomerulonefrite, hipergamaglobulinemia e depleção do fator C4 do complemento são achados concorrentes¹.

Como se suspeita e se investiga a neuropatia vasculítica?

A diretriz da Sjögren’s Foundation detalha os cenários clínicos que devem levantar suspeita de neuropatia vasculítica: instalação aguda, dolorosa, rápida ou em degraus, evidência clínica e eletromiográfica de múltiplas mononeuropatias, evidência de vasculite de órgão único ou sistêmica. A suspeita também surge na doença imunologicamente ativa, definida por crioglobulinemia, hipocomplementemia, gamopatia monoclonal, fator reumatoide positivo e marcadores inflamatórios elevados.

Reconhecendo a dificuldade técnica de identificar corretamente crioglobulinas séricas, a diretriz sugere que marcadores substitutos (fator reumatoide positivo e hipocomplementemia C4) também sejam considerados sugestivos no contexto clínico apropriado, mesmo com pesquisa de crioglobulina negativa. Recomenda-se eletromiografia e estudo de condução nervosa diante de suspeita, tipicamente entre uma e quatro semanas após o início dos sintomas. Recomenda-se biópsia de nervo e músculo quando os achados clínicos e eletrodiagnósticos sugerem etiologia vasculítica. Uma vez identificada crioglobulinemia, sugere-se repetir a dosagem de crioglobulina sérica como biomarcador de resposta terapêutica, junto com complemento C4 e fator reumatoide².

Como se trata a neuropatia vasculítica no Sjögren?

É neste ponto que se encontra a diferença mais relevante entre as duas diretrizes em todo o documento. A diretriz brasileira indica que a mononeurite múltipla costuma receber tratamento com ciclofosfamida e corticosteroide em dose alta, geralmente com boa resposta, podendo-se associar rituximabe especificamente para o tratamento da vasculite crioglobulinêmica relacionada ao SNP¹.

Já a diretriz da Sjögren’s Foundation inverte essa ordem. Para pacientes com alta suspeita de neuropatia vasculítica, a recomendação de primeira linha (classificada como forte) é a introdução imediata de glicocorticoide em dose alta associado a rituximabe. A associação de glicocorticoide com ciclofosfamida fica reservada como segunda linha, para os casos que não respondem ao tratamento inicial com rituximabe². Ou seja, a diretriz mais recente desloca o rituximabe da posição de terapia adjuvante (reservada a um subtipo específico, a vasculite crioglobulinêmica) para a posição de agente de primeira linha na neuropatia vasculítica da SjD de forma geral. Essa mudança de prática acompanha uma tendência mais ampla em outras vasculites associadas a ANCA e crioglobulinas. Nelas, o rituximabe tem substituído progressivamente a ciclofosfamida como primeira escolha, na tentativa de reduzir a toxicidade cumulativa desta última.

Para crioglobulinemia associada, a diretriz da Sjögren’s Foundation recomenda manutenção com terapia imunomoduladora. Ela também não recomenda explicitamente IVIg como primeira linha para neuropatia vasculítica. A diretriz brasileira não se posiciona de forma tão direta nesses pontos².

A neuropatia autonômica faz parte da neuropatia periférica no Sjögren?

Como mencionado na introdução, a neuropatia autonômica é, tecnicamente, parte do espectro do SNP acometido na SjD. A diretriz da Sjögren’s Foundation a inclui explicitamente ao lado das neuropatias cranianas, das polineuropatias e da neuropatia vasculítica². Sua epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, propedêutica e tratamento (incluindo hipotensão ortostática, taquicardia postural e disfunção gastrointestinal e geniturinária) já apareceram em documento específico anterior, para o qual remetemos o leitor interessado nesse tema.

Formigamento, queimação nos pés, dor facial ou fraqueza em quem tem síndrome de Sjögren, ou ainda sem diagnóstico, pedem avaliação para definir qual tipo de neuropatia está em jogo. O Dr. Diego Nunes atende presencialmente em Campinas (Rua Dr. Souza Lima, 45, Cambuí) e por teleconsulta para todo o Brasil, com agendamento pelo WhatsApp.

Como é feito o diagnóstico da neuropatia periférica na síndrome de Sjögren?

Além da propedêutica específica de cada manifestação, descrita na seção anterior, as duas diretrizes convergem em alguns princípios gerais de investigação.

Como a diretriz brasileira orienta a investigação da neuropatia periférica no Sjögren?

A diretriz brasileira recomenda, como oitava de suas dez recomendações centrais, a realização de exames complementares para refinar os aspectos sindrômicos e topográficos da doença neurológica e evitar erro diagnóstico, detalhando:

• o líquido cefalorraquidiano é essencial para diagnóstico diferencial de infecções e neoplasias do SNC, ainda que proteinorraquia, pleocitose linfocítica e bandas oligoclonais sejam achados inespecíficos, presentes em até um quarto dos pacientes com comprometimento central, craniano ou periférico;
• exames de imagem, como ressonância de crânio e neuroeixo, são úteis na detecção de lesões focais, difusas, vasculares e desmielinizantes;
• a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é válida, ainda que inespecífica, para avaliar áreas de perfusão cerebral comprometida quando associada à ressonância;
• a eletromiografia e os estudos de condução nervosa são ferramentas importantes para validação diagnóstica e topográfica, particularmente nas neuropatias periféricas, e devem ser realizados em complemento ao exame físico neurológico;
• e a biópsia e os estudos histopatológicos de nervo, gânglio da raiz dorsal, músculo e pele são úteis para revelar vasculite, necrose da vasa nervorum, infiltrado inflamatório de células T e redução da densidade de fibras amielínicas na epiderme, respectivamente¹.

Como a diretriz da Sjögren’s Foundation organiza a investigação da neuropatia periférica?

A diretriz da Sjögren’s Foundation constrói uma lógica semelhante, porém organizada de forma mais granular e sequencial, com boas práticas específicas por etapa:

• reconhecer que as neuropatias têm múltiplas causas potenciais, sendo necessário excluir diabetes, hipotireoidismo, deficiência de B12, gamopatias monoclonais, causas infecciosas, toxinas e medicamentos, solicitando os exames laboratoriais correspondentes;
• utilizar um roteiro estruturado de perguntas para caracterizar sintomas sugestivos de neuropatia (presença de dormência, formigamento, sensação de zumbido ou fraqueza;
• distribuição simétrica ou assimétrica;
• localização predominante, mãos, pés ou generalizada;
• local de início, sugerindo padrão distal;
• duração dos sintomas;
• presença de alteração de marcha;
• e, de forma complementar, se o início foi gradual ou abrupto, como os sintomas evoluíram, se despertam o paciente à noite, sob que circunstâncias começaram (por exemplo, após nova medicação ou infecção) e se houve exposição a substâncias potencialmente neurotóxicas);
• realizar exame neurológico completo diante de sintomas sugestivos de neuropatia periférica;
• considerar encaminhamento a neurologista;

Quando indicar eletroneuromiografia, biópsia e punção lombar na neuropatia do Sjögren?

• realizar estudos eletrodiagnósticos (condução nervosa e eletromiografia) por eletromiografista experiente, idealmente entre uma e quatro semanas do início dos sintomas, conforme o tipo, a progressão e a gravidade da neuropatia;
• e, quando os achados eletrodiagnósticos exigirem investigação adicional ou não houver resposta ao tratamento, considerar biópsia de coxim adiposo ou de glândula salivar menor se houver suspeita de amiloidose, biópsia de nervo e músculo se houver suspeita de vasculite, neoplasia, amiloidose ou outros processos infiltrativos, e reservar a punção lombar para suspeita de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória (aguda ou crônica), ganglionopatia, doença neoplásica ou infecção 2².

A reabilitação funcional entra no cuidado da neuropatia periférica no Sjögren?

Um ponto de atenção adicional trazido pela diretriz da Sjögren’s Foundation, sem equivalente direto na diretriz brasileira, é a recomendação de avaliação e treino de marcha e equilíbrio, e de dispositivos assistivos, por fisioterapia e medicina física e de reabilitação, para pacientes com distúrbio de marcha decorrente de fraqueza, perda sensitiva, ataxia ou desequilíbrio. Esse cuidado de reabilitação funcional complementa, e não substitui, o tratamento farmacológico específico de cada neuropatia².

Quais as diferenças entre a diretriz brasileira e a da Sjögren’s Foundation sobre a neuropatia periférica no Sjögren?

Reunindo os pontos discutidos ao longo do texto, as diferenças mais relevantes entre a diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2025) e a diretriz da Sjögren’s Foundation / American College of Rheumatology (2025) para o SNP na SjD se resumem da seguinte forma:

Quais diferenças entre as diretrizes dizem respeito ao tratamento?

• Neuropatia vasculítica / mononeurite múltipla: a diretriz brasileira posiciona a ciclofosfamida como agente de primeira linha (associada a corticosteroide em dose alta), com rituximabe reservado a casos de vasculite crioglobulinêmica. A diretriz da Sjögren’s Foundation inverte essa ordem, recomendando rituximabe associado a corticosteroide como primeira linha e reservando a ciclofosfamida para casos refratários, a diferença mais marcante entre as duas fontes 1,2
• Neuralgia e neuropatia trigeminal: apenas a diretriz da Sjögren’s Foundation especifica fármacos de primeira e segunda linha (carbamazepina/oxcarbazepina. Depois gabapentina, pregabalina, entre outros). A diretriz brasileira não detalha esse tratamento farmacológico 1,2
• Neuropatia facial aguda: apenas a diretriz da Sjögren’s Foundation propõe associar valaciclovir ao curso de corticosteroide, reconhecendo possível sobreposição com paralisia de Bell idiopática. A diretriz brasileira recomenda apenas corticosteroide, sem menção a antiviral 1,2
• Ganglionopatia sensitiva: a diretriz brasileira descreve o tratamento como controverso, sem posição forte. A diretriz da Sjögren’s Foundation assume recomendação forte por tratamento agressivo e imediato com glicocorticoide e imunossupressão, apesar de reconhecer o mesmo nível de evidência limitado 1,2
• Neuropatia de pequenas fibras: ambas recomendam gabapentina/pregabalina/IRSN como primeira linha. A diretriz da Sjögren’s Foundation formaliza melhor o uso de IVIg (ou imunoglobulina subcutânea) por pelo menos três meses para casos imunomediados refratários, recentes, graves ou progressivos, enquanto a diretriz brasileira descreve esse uso como baseado em relatos anedóticos, sem prazo definido 1,2

Quais diferenças dizem respeito à investigação, aos números de prevalência e à reabilitação?

• Amiloidose como diagnóstico diferencial: a diretriz da Sjögren’s Foundation propõe estratégias diagnósticas específicas (biópsia de coxim adiposo, de glândula salivar menor ou da bainha tenossinovial durante liberação cirúrgica do túnel do carpo) que não têm equivalente detalhado na diretriz brasileira 1,2
• Metodologia e escopo dos números de prevalência: a diretriz brasileira apresenta uma prevalência combinada única, obtida por meta-análise (21%, IC95% 13-31%). A diretriz da Sjögren’s Foundation e o artigo de alinhamento de nomenclatura que a acompanha trabalham com uma faixa mais ampla (8% a 60%) e com a distribuição proporcional entre subtipos dentro de coortes específicas. Isso não é diretamente comparável ao número agregado da meta-análise brasileira, mas ajuda a entender a composição interna do grupo de pacientes com SNP acometido 1,2,3
• Reabilitação funcional: apenas a diretriz da Sjögren’s Foundation formaliza uma boa prática específica de encaminhamento para fisioterapia e medicina física e de reabilitação em pacientes com distúrbio de marcha².

Em que pontos as duas diretrizes concordam sobre a neuropatia periférica no Sjögren?

Fora esses pontos de divergência ou de detalhamento desigual, as duas diretrizes concordam substancialmente quanto à abordagem geral: investigação ativa de SjD em pacientes com neuropatia inexplicada, mesmo sem queixa de secura. Uso de eletroneuromiografia como pilar diagnóstico para a maioria das neuropatias. Biópsia de nervo, músculo ou pele reservada a cenários específicos. E manejo multidisciplinar, com corticosteroide permanecendo como base do tratamento imunossupressor na maioria dos cenários graves^1,2.

Qual o quadro-resumo das recomendações terapêuticas da diretriz da Sjögren’s Foundation de 2025?

O quadro a seguir resume as recomendações terapêuticas específicas para o SNP da diretriz mais recente, com sua respectiva força de recomendação, servindo como referência rápida para a discussão da seção 5.

Manifestação / cenário	Recomendação terapêutica (diretriz Sjögren’s Foundation, 2025)	Força
Neuropatia trigeminal (etiologia inflamatória aguda)	Curso curto de glicocorticoide oral	Condicional
Neuralgia do trigêmeo (dor neuropática)	1ª linha: carbamazepina ou oxcarbazepina; 2ª linha: gabapentina, pregabalina, baclofeno, lamotrigina, lacosamida ou fenitoína	Condicional
Neuropatia facial aguda	Glicocorticoide por ao menos 10 dias; considerar associar valaciclovir	Condicional
Dor neuropática em polineuropatia	1ª linha: gabapentina, pregabalina ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina	Forte
Dor neuropática refratária à 1ª linha	Bloqueadores de canal de sódio (carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) ou antidepressivos tricíclicos	Condicional
Polineuropatia progressiva ou agressiva	Curso empírico de glicocorticoide	Condicional
Neuropatia de fibras grandes, imunomediada, não vasculítica	Considerar imunoglobulina intravenosa (IVIg)	Condicional
Neuropatia de pequenas fibras imunomediada, refratária, recente/grave/progressiva	Considerar IVIg por ao menos 3 meses (IGSC como alternativa)	Condicional
CIDP adquirida	Tratamentos-padrão de CIDP	Forte
Ganglionopatia sensitiva sintomática	Glicocorticoide em dose moderada a alta + terapia imunomoduladora/imunossupressora, de forma imediata e agressiva	Forte
Neuropatia vasculítica, alta suspeita	Glicocorticoide em dose alta + rituximabe como 1ª linha	Forte
Neuropatia vasculítica refratária à 1ª linha	Glicocorticoide + ciclofosfamida como 2ª linha	Condicional
Neuropatia vasculítica com crioglobulinemia	Manutenção com terapia imunomoduladora	Condicional
Neuropatia vasculítica	IVIg não é recomendada como 1ª linha	Condicional

Neuropatia periférica no Sjögren: quando buscar o reumatologista?

O sistema nervoso periférico é o compartimento neurológico mais amplamente estudado na síndrome de Sjögren, e é também aquele em que se observa o avanço mais concreto na estruturação de condutas clínicas. Em 2025, saíram duas diretrizes complementares, uma brasileira e uma norte-americana/internacional. Juntas, elas oferecem hoje o conjunto de recomendações mais robusto já disponível sobre o tema.

Ainda assim, como em toda a neurologia da SjD, a maior parte das recomendações permanece condicional e baseada em evidência de baixa ou muito baixa qualidade. Há exceção em alguns cenários mais graves: ganglionopatia sensitiva, neuropatia vasculítica de alta suspeita, CIDP e dor neuropática em geral. Neles, o consenso de especialistas bastou para sustentar recomendações fortes, ainda que sem apoio de ensaios clínicos randomizados específicos para a SjD. A diferença mais expressiva entre as duas diretrizes (a preferência por rituximabe em vez de ciclofosfamida como primeira linha na neuropatia vasculítica) ilustra bem como a prática clínica pode evoluir mesmo sem grandes ensaios dedicados à SjD. Isso ocorre quando a prática se apoia em extrapolação de áreas correlatas mais bem estudadas.

Para a prática clínica, o principal ganho de se ter essas duas diretrizes lado a lado é a possibilidade de comparação: nos pontos em que convergem, pode-se adotar a conduta com mais segurança. Nos pontos em que divergem, cabe ao clínico ponderar o contexto do paciente, a disponibilidade de recursos e, sempre que possível, a discussão em equipe multidisciplinar. Essa recomendação, esta sim, é unânime entre as duas fontes.

Se você tem síndrome de Sjögren e convive com esses sintomas, a consulta com o reumatologista é o ponto de partida da investigação. O atendimento é particular, presencial em Campinas ou por teleconsulta, com agendamento pelo WhatsApp.

Perguntas frequentes sobre neuropatia periférica no Sjögren

A neuropatia periférica no Sjögren tem tratamento?

Sim, e ele depende do tipo de neuropatia. Para a dor, a diretriz de 2025 recomenda como primeira linha medicamentos prescritos pelo médico, como anticonvulsivantes e antidepressivos que atuam na dor. Casos graves podem exigir corticoide e imunossupressores. A maior parte das recomendações é condicional, com evidência de baixa qualidade.

Qual o tipo mais comum de neuropatia periférica no Sjögren?

A neuropatia sensitiva axonal e a neuropatia de pequenas fibras são, juntas, as mais comuns nas duas diretrizes. Em seguida vêm a neuropatia craniana, sobretudo do trigêmeo, e a mononeurite múltipla. A ganglionopatia sensitiva e a polirradiculoneuropatia desmielinizante são as formas mais raras.

A neuropatia periférica pode aparecer antes do diagnóstico de Sjögren?

Sim. A diretriz da Sjögren’s Foundation de 2025 aponta que os sintomas neurológicos periféricos podem preceder o diagnóstico em até 90% dos casos. Por isso, o Sjögren entra na investigação de quem tem neuropatia sem causa clara, mesmo sem queixa de secura.

A eletroneuromiografia detecta a neuropatia de pequenas fibras?

Não. Os métodos convencionais, como a eletroneuromiografia, só detectam o dano de fibras grandes e costumam ser normais nessa forma. A confirmação pode vir da biópsia de pele, que mede as fibras nervosas da epiderme, ou da microscopia confocal de córnea.

A neuropatia periférica no Sjögren pode ser confundida com problema emocional?

Pode, no caso da neuropatia de pequenas fibras. Como os exames convencionais costumam ser normais, a diretriz brasileira descreve suspeita equivocada e diagnóstico incorreto de transtorno psicossomático. Testes específicos, como a biópsia de pele, ajudam a confirmar a neuropatia.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta com um reumatologista.

Referências

1. de Oliveira FR, Appenzeller S, Pasoto SG, Fernandes MLMS, Lopes MLL, Fialho SCMS, Pinheiro AC, Santos LC, Valim V, Serrano EV, Ribeiro SLE, Libório-Kimura TN, Egypto DCS, Cantali DU, Gennari JD, Miyamoto ST, Capobianco KG, Pugliesi AAV, Civile VT, Pinto ACPN, Rocha-Filho CR, Rocha AP, Trevisani VFM. Recommendations on neurologic, cognitive, and psychiatric manifestations in patients with Sjögren’s disease by the Brazilian Society of Rheumatology. Advances in Rheumatology. 2025;65:7.
2. Deboo A, Fox R, Hammitt KM, Frantsve-Hawley J, Baker MC, Danielides S, De Sousa E, Goodman BP, King JK, Mandel S, Noaiseh G, Pavlakis PP, Sarka G, Scofield RH, Varadhachary A, Wallace DJ, Makara M, Carteron N, Carsons S; Consensus Expert Panel members. Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Peripheral Nervous System Manifestations in Sjögren’s Disease. Arthritis Care & Research. Publicado online em 1º de dezembro de 2025. doi:10.1002/acr.70004.
3. Noaiseh G, et al. Recommendations for Aligned Nomenclature of Peripheral Nervous System Disorders Across Rheumatology and Neurology. Arthritis & Rheumatology. 2024.